Регион
Лечебное учреждение и его адрес
Регистрационный номер случая туберкулеза _
Дата заполнения
Отметить знаком «Ö» нужное:
Бактериовыделение, подтвержденное любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или плотные среды)
- 1.1. Отсутствует
- 1.2. Установлено (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)
- Результат определения лекарственной устойчивости возбудителя
- 2.1. Отсутствует
- Лекарственная чувствительность/устойчивость возбудителя определена (любым методом)
- 3.1.Чувствительность к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )
- 3.2. Чувствительность к рифампицину подтверждена (вписать дату забора материала. метод и лабораторный № )
- 3.3. Устойчивость к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )
- 3.4. Устойчивость к рифампицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )
- 3.5. Устойчивость к фторхинолонам подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )
- 3.6. Устойчивость к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)
- 3.7. Чувствительность к фторхинолонам подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )
- 3.8. Чувствительность к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)
- Наличие риска туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя
- 4.1. Нет
- 4.2. Пациент из достоверного контакта с пациентом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (вписать характер контакта и источник данных о контакте)
- 4.3. Пациент ранее получил два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза (вписать источник данных)
- 4.4. Пациент с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, у которого ранее была выявлена ЛУ (вписать источник данных и спектр установленной лекарственной устойчивости)
- 4.5 Пациент с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой после приема 90 суточных доз, при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения (для пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, вне зависимости от количества принятых доз) по I или III стандартным режимам при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя
- Назначен режим химиотерапии туберкулёза
- 5.1. Первый (I) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3.3, 3.2.; 1.2, 2.1.; 4.1.)
- 5.2. Второй (II) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3,2., 3.3.)
- 5.3. Третий (III) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.1., 2.1., 4.1.)
- 5.4. Стандартный четвертый (IV) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.1., 2.1., 4.2. или 4.3. или 4.4. или 4.5.; 1.2., 3.4.)
- 5.5. Индивидуализированный четвертый (IV) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3.3, 3.4., 3.7., 3.8.)
- 5.6. Пятый (V) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3.3., 3.4., 3.5., 3.6.)
При всех изменениях в выборе режима химиотерапии к данному Контрольному листу прилагается подробное обоснование невозможности назначения соответствующего режима химиотерапии с указаниями данных из медицинской документации, лабораторного обследования и результатов объективного исследования пациента. Обоснование заверяется подписями лечащего врача и председателя врачебной комиссии медицинской организации, уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации к исполнению функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации, или федерального профильного НИИ туберкулёза (фтизиопульмонологии)
Подпись лечащего врача
Подпись председателя врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную помощь пациентам с туберкулезом