7. Химиопрофилактика туберкулёза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией

Химиопрофилактика туберкулёза (ХП) – предупреждение развития активного туберкулёза с помощью противотуберкулёзных препаратов.

Целью ХП туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов является снижение риска развития туберкулеза в результате заражения (первичного или повторного) и/или реактивации латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ).

Термин «латентная туберкулезная инфекция» употребляется в отношении пациентов, инфицированных микобактериями туберкулеза при отсутствии признаков активности туберкулезного процесса по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.

Целью химиопрофилактики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов является снижение риска развития туберкулёза в результате заражения (первичного или повторного) и/или реактивации латентной туберкулёзной инфекции (ЛТИ). Термин «латентная туберкулёзная инфекция» употребляется в отношении пациентов, инфицированных микобактериями туберкулёза при отсутствии признаков активности туберкулёзного процесса по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. Латентная туберкулёзная инфекция выявляется на оценке иммунологических тестов, характеризующих ответ гиперчувствительности замедленного типа в ответ на введение специфического антигена in vivо или in vitrо (проба Манту, Диаскинтест, тесты высвобождения гамма-интерферона (IGRA-тесты)). У больных ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом (при количестве CD4⁺лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), туберкулинодиагностика для выявления ЛТИ, ввиду пассивной анергии, оказывается несостоятельной. У таких пациентов более эффективной заменой кожных проб являются IGRA- тесты, результаты которых в меньшей степени зависят от степени иммуносупрессии, обладают высокой чувствительностью и специфичностью в отношении M. Tuberculosis и являются тестами однократного визита (исследование крови in vitro).

Организация химиопрофилактики туберкулеза

При постановке на диспансерный учет в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом врач-инфекционист определяет принадлежность пациента к группе риска по туберкулезу (в обязательном порядке выясняет наличие контактов с больными туберкулезом и проводит активный опрос о наличии клинических симптомов, характерных для туберкулеза: лихорадки, кашля, снижения массы тела, ночной потливости). Эти вопросы врач-инфекционист,врач-фтизиатр, а также врач любой другой специальности в обязательном порядке должны задать не только на первичном приеме, но и далее при каждой консультации.

Кроме того, при постановке на диспансерный учет и далее регулярно с частотой 1 раз в 6 месяцев всем пациентам должно быть проведено цифровое флюорографическое или рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

При выявлении контакта с больным туберкулезом, клинических симптомов или изменений на рентгенограмме, подозрительных на туберкулез, проводится консультация врача-фтизиатра и обследование, направленное на исключение активного туберкулеза (приказ МЗ РФ №951 от 29 декабря 2014 г.).

Консультирование больного врачом-фтизиатром проводится в кабинете скринингового обследования на туберкулез в поликлинике по месту жительства или Центре СПИД.

При отсутствии признаков активного туберкулеза (клинических и рентгенологических) врач-инфекционист или врач-фтизиатр в территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИДом определяет показания для проведения ХП. Не следует направлять пациентов для проведения ХП в противотуберкулезные учреждения (если в них нет возможности полностью разделить потоки пациентов с ВИЧ-инфекцией и пациентов с туберкулезом) ввиду высокого риска заражения, в т.ч. повторного, с развитием заболевания.

Назначение режима химиопрофилактики проводится врачом-инфекционистом или врачом- фтизиатром по решению Врачебной комиссии после получения письменного информированного согласия пациента.

Показания для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

1. снижение количества CD4⁺лимфоцитов до 350 клеток/мкл и менее;
2. положительные внутрикожные пробы с туберкулином, аллергеном туберкулезным рекомбинантым или лабораторные тесты IGRA вне зависимости от выраженности иммунодефицита;
3. принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества CD4⁺лимфоцитов и реакции на иммунологические тесты.

К группам больных ВИЧ-инфекцией, имеющих высокий риск развития туберкулеза относятся:

• лица, ранее перенесшие туберкулез (до инфицирования ВИЧ), в том числе спонтанно излеченный;
• лица из контакта с источниками туберкулезной инфекции, в т.ч. лица из очагов смерти от туберкулеза;
• лица, вернувшиеся из учреждений ФСИН в течение 3 лет после освобождения (если они не получали ХП ранее);
• лица, находящиеся под следствием и отбывающие наказание в учреждениях ФСИН.