Регион Лечебное учреждение и его адрес Регистрационный номер случая туберкулеза Дата заполнения Отметить знаком «✓» нужное:
- Бактериовыделение, подтвержденное любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или плотные среды)
- 1.1. Отсутствует
- 1.2. Установлено (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)
- Результат определения лекарственной устойчивости возбудителя
- 2.1. Отсутствует
- Лекарственная чувствительность/устойчивость возбудителя определена (любым методом)
- 3.1.Чувствительность к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )
- 3.2. Чувствительность к рифампицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )
- 3.3. Устойчивость к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )
- 3.4. Устойчивость к рифампицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )
- 3.5. Устойчивость к фторхинолонам подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )
- 3.6. Устойчивость к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №
- 3.7. Чувствительность к фторхинолонам подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )
- 3.8. Чувствительность к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)
- Наличие риска туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя
- 4.1. Нет
- 4.2. Пациент из достоверного контакта с пациентом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (вписать характер контакта и источник данных о контакте)
- 4.3. Пациент ранее получил два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза (вписать источник данных)
- 4.4. Пациент с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, у которого ранее была выявлена лекарственная устойчивость (вписать источник данных и спектр установленной лекарственной устойчивости)
- 4.5. Пациент с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой после приема 90 суточных доз, при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения (для пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией вне зависимости от количества принятых доз) по I или III стандартным режимам при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя
- Назначен режим химиотерапии туберкулеза
- 5.1. Первый (I) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2, 3.2, 3.3; 1.2, 2.1; 4.1)
- 5.2. Второй (II) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2, 3.2, 3.3)
- 5.3. Третий (III) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.1, 2.1, 4.1)
- 5.4. Стандартный четвертый (IV) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.1, 2.1, 4.2 или 4.3 или 4.4 или 4.5; 1.2, 3.4)
- 5.4. Индивидуализированный четвертый (IV) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2, 3.3, 3.4, 3.7, 3.8)
- 5.5. Пятый (V) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2, 3.3, 3.4, 3.5)
При всех изменениях в выборе режима химиотерапии, не предусмотренных данным Приказом, к данному контрольному листу прилагается подробное обоснование невозможности назначения соответствующего режима химиотерапии с указаниями данных из медицинской документации, лабораторного обследования и результатов объективного обследования пациента. Обоснование заверяется подписями лечащего врача и председателя врачебной комиссии медицинской организации уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, исполнению функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации или федерального профильного НИИ туберкулеза (фтизиопульмонологии). Подпись лечащего врача Подпись председателя врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную помощь пациентам с туберкулезом