Облитерирующий бронхиолит
Хроническая дисфункция легочного трансплантата, или хроническое отторжение, гистологически подтверждаемое как облитерирующий бронхиолит (ОБ), остается основной причиной летальных исходов пациентов в отдаленном посттрансплантационном периоде и обуславливает более 30% смертности в период от 3 до 5 лет после операции.
Клинически ОБ проявляется прогрессирующим снижением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ФЕВ1) при условии, что другие причины исключены, а также одышкой и сухим кашлем. Снижение ФЕВ1 в течение первых двух недель достигает плато (снижение на 25-75% от должных величин) и далее остается на низком уровне, обеспечивая развитие стойкой обструкции дыхательных путей и дыхательной недостаточности II-III степени и развитие инфекционных осложнений.
Триггерным механизмом развития ОБ являются инфекции верхних дыхательных путей (ЦМВ-пневмония или пневмония другого генеза) и очередной эпизод острого отторжения.
Наиболее часто присоединяющимися инфекциями дыхательных путей, сопутствующими хроническому отторжению, являются вызванными микроорганизмами: Pseudomonas aerogenosa и Aspergillus fumigatus. В таком случае при компьютерной томографии диагностируется соответствующая рентген-семиотика.
Аускультативная картина при ОБ может оставаться неизменной.
Рекомендации по диагностике ОБ:
- Основным критерием в диагностике ОБ является спирометрия.
- Исходным уровнем ОФВ1 считается наибольшее из 2-х значений, полученных спустя 3 недели после трансплантации легких/сердечно-легочного комплекса.
- Диагноз ОБ должен устанавливаться только после исключения других причин, способных компрометировать функцию легочного трансплантата: эпизод острого отторжения, рецидив основной болезни, несостоятельность бронхиального анастомоза, а также нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.
- Основными диагностическими критериями для ОБ являются снижение ОФВ1≥20% от исходного значения и снижение показателя FEF25-75.
- Для более ранней диагностики ОБ снижение ОФВ1 на 10-20% расценивается как 1 стадия ОБ.
- Диагноз ОБ может быть подтвержден при обнаружении фиброзной ткани, выполняющей просвет бронхиол.
- Обнаружение только лимфоидной инфильтрации подслизистого слоя бронхов не является патогномоничным признаком ОБ.
- Нейтрофилия в бронхиальном смыве и повышенный уровень цитокинов в нем считаются ранними признаками развития ОБ.
Факторы риска развития ОБ
К факторам развития хронического отторжения, которые делятся на потенциальные и абсолютные, по данным ретроспективных исследований можно отнести:
Потенциальные факторы риска:
- Острое отторжение;
- Хронический бронхит;
- ЦМВ-пневмонит;
- Несоблюдение рекомендация медицинского персонала. Абсолютные факторы риски:
- ЦМВ-инфекция (без пневмонита);
- Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция;
- Возрастной донор;
- Продолжительное время холодовой ишемии трансплантата;
- HLA-несовместимость;
- Гастроэзофагеальный рефлюкс с аспирацией.