Показания к трансплантации легких
Основанием для рассмотрения пациента в качестве потенциального реципиента легких или комплекса сердце-легкие вне зависимости от исходного заболевания рекомендуется считать [9, 10]:
- высокий (более 50%) риск смерти пациента от легочного заболевания в течение ближайших 2 лет, если трансплантация легких не будет ему выполнена;
- высокая (более 80%) вероятность выживания пациента в течение как минимум 90 дней после проведенной трансплантации легких;
- высокая (более 80%) вероятность выживания пациента в течение 5 лет после трансплантации при условии адекватной функции легочного трансплантата (то есть минимальный риск смерти от сопутствующих заболеваний или состоянии);
- исчерпание возможностей лекарственной терапии, или отсутствие эффективных лекарственных методов лечения заболевания.
Показания к направлению пациента с диагнозом ХОБЛ в трансплантационный центр
При определении показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью, ассоциированной с терминальной стадией поражения легких в результате хронической обструктивной болезни легких, как и эмфиземы любой другой этиологии, в первую очередь рекомендуется оценивать [9, 10, 17, 23-26]:
- прогрессирование заболевания, несмотря на максимальную терапию, которая включает в себя лекарственную терапию, применение кислорода и мероприятия легочной реабилитации;
- пациент не является кандидатом для выполнения хирургической редукции объема легких (возможно одновременное рассмотрение вопросов о необходимости и целесообразности трансплантации легких или хирургической редукции объема легких);
- BODE индекс 5-6 (расшифровка BODE индекса – Tаблица – 6);
- наличие хронической дыхательной недостаточности;
- изолированная гипоксемическая форма, тяжелой степени (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.);
- гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт. ст.);
- объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) менее 25% от расчетного.
Показания к включению пациента с диагнозом ХОБЛ в лист ожидания трансплантации легких
Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с диагнозом ХОБЛ при наличии одного (или нескольких) следующих признаков [9, 10, 17, 23-27, 29]:
- BODE индекс равен или более 7;
- объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) менее 15- 20% от расчетного;
- наличие 3 и более тяжелых обострений заболевания в течение предыдущего года;
- наличие в анамнезе тяжелого обострения с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности;
- наличие легочной артериальной гипертензии.
Паллиативная помощь пациентам с ХОБЛ
Среди пациентов с конечными стадиями ХОБЛ можно выделить особую группу, которой может быть показана редукция объема легких (хирургическая или бронхоскопическая) в качестве альтернативы трансплантации легких, при наличии противопоказаний или в качестве метода паллиативной помощи для стабилизации клинического статуса на период нахождения в листе ожидания.
Рекомендуется проведение альтернативных методов хирургического лечения (хирургическая или бронхоскопическая редукция) пациенту с конечными стадиями ХОБЛ при соответствии следующим критериям [26, 34-37]:
- возраст моложе 75 лет;
- сохранение тяжелой одышки, несмотря на максимально возможную терапию;
- отказ от курения в течение как минимум 6 месяцев;
- объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) находится в пределах 45-25%, но более 20% от расчетного;
- определение содержания угарного газа (монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора (диффузионная способность более 20 % от расчетной);
- по данным исследования функции внешнего дыхания имеются «воздушные ловушки»;
- по данным компьютерной томографии имеются признаки гиперинфляции и гетерогенного поражения легочной ткани;
- дистанция в тесте 6-минутной ходьбы более 150 метров.
Показания к направлению пациента с диагнозом ЛФ в трансплантационный центр
При определении показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с диагнозом легочный фиброз различной этиологии или другие интерстициальные заболевания легких, в первую очередь рекомендуется оценивать [9, 10, 44 - 46, 48, 51-53]:
- наличие гистологических или рентгенологических признаков обычной интерстициальной пневмонии, или развитие фиброзных изменений при неспецифической интерстициальной пневмонии, вне зависимости от показателей функции легких;
- объем форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) менее 80% от расчетного или снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) менее 40% от расчетной;
- наличие одышки любой степени тяжести или функциональных ограничений, связанных только с заболеванием легких;
- потребность в оксигенотерапии, в том числе, если потребность в кислороде возникает только при физических нагрузках;
- отсутствие положительного эффекта, оцененного по динамике одышки, потребности в кислороде и/или показателям функции внешнего дыхания, от начатой медикаментозной терапии.
Показания к включению пациента с диагнозом ЛФ или с другими интерстициальными заболеваниями легких в лист ожидания
Включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с диагнозом ЛФ или другим интерстициальным заболеванием легких рекомендуется при наличии одного (или нескольких) следующих показаний [9, 10, 43 - 46, 51 - 53]:
- отрицательная динамика по величине объема форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) на 10% и более в течение 6-месячного периода наблюдения;
- отрицательная динамика по величине диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) на 15% и более в течение 6-месячного периода наблюдения;
- снижение периферической кислородной сатурации (по данным пульсоксиметрии) менее 88% или дистанция менее 250 метров в тесте 6-минутной ходьбы; или отрицательная динамика по дистанции в тесте 6-минутной ходьбы более 50 метров в течение 6-месячного периода наблюдения;
- наличие легочной гипертензии по данным чрезвенозной катетеризации сердца или по данным эхокардиографического исследования;
- повторные госпитализации по поводу дыхательной недостаточности или пневмоторакса.
Показания к направлению пациента с диагнозом МВ в трансплантационный центр
Для определения показаний к направлению в трансплантационный центр пациента с дыхательной недостаточностью, ассоциированной с муковисцидозом, рекомендуется оценивать [9, 10, 54, 55, 58 – 63, 433-449];
- снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) до 30% от расчетного и менее;
- быстрое снижение показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1), несмотря на проводимую в полном объеме медикаментозную терапию, с наличием инфицирования дыхательных путей нетуберкулезными микобактериями (в особенности Mycobacterium abscessus) или Burkholderia cepacia и/или наличием сахарного диабета;
- дистанция в тесте 6-минутной ходьбы менее 400 метров;
- развитие легочной гипертензии в отсутствии гипоксемической дыхательной недостаточности;
- ухудшение общеклинического состояния пациента (см. выше).
Показания к включению пациента с диагнозом МВ в лист ожидания трансплантации легких
Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с диагнозом МВ при наличии [9, 10, 54 - 63]:
- хронической дыхательной недостаточности: изолированная гипоксемическая форма (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.); гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт. ст.);
- длительной (амбулаторной) неинвазивной вентиляции легких;
- легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии более 35 мм рт. ст. по данным эхокардиографического исследования или среднее давление в легочной артерии более 25 мм рт. ст. по данным чрезвенозной катетеризации сердца);
- частых госпитализаций для лечения обострения заболевания;
- быстрого снижения показателей функции внешнего дыхания;
- выраженного ограничения функционального класса (4 класс по NYHA).
Особые группы пациентов с муковисцидозом:
Инфицирование нетуберкулезным микобактериозом.
В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных нетуберкулезными микобактериями, рекомендуется придерживаться следующей тактики [9, 64 - 70]:
- все пациенты с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов трансплантации легких, должны быть обследованы на нетуберкулезный микобактериоз [64 - 70];
- претендентам на трансплантацию легких с муковисцидозом, у которых был диагностирован нетуберкулезный микобактериоз, этиотропное лечение должно быть начато до трансплантации, в соответствии с данными микробиологического исследования и существующими рекомендациями по лечению нетуберкулезной микобактериальной инфекции [64 - 70];
- лечение нетуберкулезного микобактериоза у реципиентов до трансплантации легких должно проводиться под наблюдением или при участии специалистов, имеющих опыт лечения нетуберкулезной микобактериальной инфекции [64 - 70];
- прогрессирование легочного или внелегочного нетуберкулезного микобактериоза, несмотря на проводимое этиотропное лечение или невозможность обеспечить адекватную этиотропную терапию нетуберкулезного микобактериоза, являются абсолютным противопоказанием к трансплантации легких [64 - 70].
Комментарии: нетуберкулезная микобактериальная инфекция (например, Mycobacterium abscessus или Mycobacterium avium complex) у пациентов с муковисцидозом встречается нечасто (не более чем у 10-12% пациентов), однако эти возбудители играют важную роль в ускорении нарушения функции легких, а также могут обуславливать тяжелые инфекционные осложнения в послеоперационном периоде после трансплантации легких [64 - 70].
Инфицирование Burkholderia cepacia complex (BCC).
В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных Burkholderia cepacia complex (BCC), рекомендуется придерживаться следующей тактики [9, 71-81]:
- все пациенты с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов трансплантации легких, должны быть обследованы на инфекцию Burkholderia cepacia complex (BCC) [71, 73-75];
- при выявлении инфекции Burkholderia cepacia complex (BCC) целесообразно определение геномовара возбудителя для исключения Burkholderia cenocepacia (геномовар III) [71, 73-75];
- учитывая высокий риск рецидива инфекции Burkholderia cenocepacia (геномовар III) после трансплантации легких, что связано с 70-100% летальностью, выполнение трансплантации легких таким пациентам показано только в тех трансплантационных центрах, которые имеют соответствующий клинический опыт или научно-практические программы по разработке новых методов лечения Burkholderia cepacia complex инфекции. При этом пациенты должны быть обязательно информированы о рисках трансплантации легких в подобных условиях [71, 73-75].
Комментарии: пациенты с муковисцидозом, инфицированные Burkholderia cepacia complex (BCC), демонстрируют быстро прогрессирующее нарушение легочной функции, достоверно худшие результаты выживаемости после трансплантации легких, в сравнении с пациентами, не имеющими этой инфекции. Burkholderia cepacia complex – это группа 20 фенотипически одинаковых видов микроорганизмов (геномовары), наибольшую опасность из которых с точки зрения влияния на выживаемость после трансплантации легких представляет Burkholderia cenocepacia (геномовар III) [71, 73- 75].
Показания к направлению пациента с диагнозом СЗЛ (легочной гипертензией) в трансплантационный центр
Рекомендуется направление пациента с сосудистыми заболеваниями легких (легочной гипертензией) в трансплантационный центр для решения вопроса трансплантации легких при наличии [9, 10, 83-88]:
- 3-4 функционального класса по NYHA, несмотря на проводимую ЛАГ- специфическую терапию;
- быстрого прогрессирования заболевания;
- проведение внутривенной ЛАГ-специфической терапии вне зависимости от наличия симптомов или величины функционального класса;
- подтвержденного или предполагаемого диагноза веноокклюзионной болезни легких и/или легочного капиллярного гемангиоматоза.
Показания к включению пациента с диагнозом СЗЛ (легочной гипертензией) в лист ожидания трансплантации легких
Рекомендуется включение в лист ожидания на трансплантацию легких от посмертного донора пациентов с СЗЛ (легочной гипертензией) при наличии одного (или нескольких) следующих признаков [9, 10, 83-88]:
- сохранении 3-4 функционального класса по NYHA, несмотря на максимально допустимую комбинированную ЛАГ-специфическую терапию, в течение как минимум 3 месяцев;
- снижении сердечного индекса менее 2 литров/мин/м2;
- повышении среднего давления в правом предсердии более 15 мм рт. ст.;
- дистанции в тесте 6-минутной ходьбы менее 350 метров;
- развитии тяжелого рецидивирующего кровохарканья, перикардиального выпота или симптомов прогрессирующей правожелудочковой сердечной недостаточности (развитие почечной недостаточности, повышение уровня билирубина в сыворотке крови, повышение концентрации натрийуретического пептида или рецидивирующий асцит).
Комментарии: при несвоевременной диагностике или длительном пребывании в листе ожидания трансплантации легких от посмертного донора, сохраняющаяся легочная артериальная гипертензия, резистентная к консервативным методам лечения, приводит к развитию необратимых структурно-функциональных изменений сердца, что проявляется клинической картиной сердечной недостаточности как по малому, так и по большому кругу кровообращения. Таким образом, естественное, закономерное течение сосудистого заболевания легких приводит к необходимости трансплантации комплекса сердце-легкие.
Показания к трансплантации сердечно-легочного комплекса
Рекомендуется рассматривать в качестве кандидатов для трансплантации сердечно-легочного комплекса пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, которым не может быть выполнена изолированная трансплантация сердца или легких [9, 10, 89-91].
Состояние хронической дыхательной и/или сердечной недостаточности, обуславливающей наличие показания к трансплантации комплекса сердце-легкие, развивается в результате следующих заболеваний:
Другие формы легочно-сердечной недостаточности (I27):
- I27.0 – Первичная легочная гипертензия;
- I27.8 – Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности;
- I27.9 – Легочно-сердечная недостаточность неуточненная (хроническая болезнь сердца легочного происхождения).
- Врожденные аномалии [пороки развития] сердечной перегородки (Q21):
- Q21.8 – Другие врожденные аномалии сердечной перегородки (синдром Эйзенменгера).
Отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей (Т86):
- Т86.3 – Отмирание и отторжение сердечно-легочного трансплантата.
В качестве показаний к трансплантации сердечно-легочного комплекса рекомендуется рассматривать [10, 11, 89-96]:
- тяжелое паренхиматозное или сосудистое заболевание легких, которое не позволит выполнить пациенту изолированную трансплантацию легких при наличии показаний к ней;
- необратимая миокардиальная дисфункция или хирургически некорригируемый врожденный или приобретенный порок сердца, которые не позволят выполнить пациенту изолированную трансплантацию легких при наличии показаний к ней;
- выраженное постоянное ограничение функционального статуса (3-4 функциональный класс по NYHA) на фоне максимально возможной терапии, снижение сердечного индекса менее 2 л/мин/м2 и повышение давления в правом предсердии более 15 мм рт. ст. (по данным чрезвенозной катетеризации сердца).
Комментарии: легочная артериальная гипертензия и повышение легочного сосудистого сопротивления (легочное сосудистое сопротивление более 6 единиц Вуда или более 480 дин*с*см-5, или повышение транспульмонального градиента более 15 мм рт. ст.) являются противопоказанием к изолированной трансплантации сердца.
Если систолическое давление в легочной артерии превышает 60 мм рт. ст. в сочетании с повышением легочного сосудистого сопротивления или транспульмонального градиента – имеется высокий риск развития правожелудочковой сердечной недостаточности и ранней смерти после изолированной трансплантации сердца.
Риск смерти сохраняется в том числе и при снижении легочного сосудистого сопротивления путем применения сосудорасширяющих препаратов менее 2,5 единиц Вуда при условии одновременного снижения систолического артериального давления менее 85 мм рт. ст. Вспомогательная экстракорпоральная поддержка кровообращения может способствовать восстановлению функции правого желудочка и обеспечить выполнение изолированной трансплантации сердца таким пациентам взамен трансплантации сердечно-легочного комплекса.
У большинства пациентов с легочной гипертензией и сопутствующей правожелудочковой недостаточностью выполнение изолированной двусторонней трансплантации легких приводит к сопоставимым или даже лучшим результатам выживаемости в сравнении с трансплантацией сердечно-легочного комплекса [89,90,95]. Таким образом, пациентам с легочной гипертензией при отсутствии доказанного необратимого поражения миокарда правого желудочка (например, в результате инфаркта) трансплантация сердечно-легочного комплекса не показана.
Пациентам с терминальным заболеванием легких и хирургически корригируемым заболеванием сердца (без признаков необратимой миокардиальной дисфункции) может быть показана трансплантация легких с одномоментным реконструктивным кардиохирургическим вмешательством взамен трансплантации сердечно-легочного комплекса, что также демонстрирует лучшие или сопоставимые результаты выживаемости таких пациентов.
Пациентам с саркоидозом с поражением сердца и легких наиболее целесообразно выполнение именно трансплантации сердечно-легочного комплекса.
Редкие показания к трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса Системная склеродермия
Эффективность трансплантации легких или сердечно-легочного комплекса у пациентов с системной склеродермией (СС) при наличии терминального поражения легких и/или сердца, выражающегося в фиброзе легочной ткани или тяжелой легочной артериальной гипертензии, остается нерешенным вопросом. Согласно рекомендациям Международного общества трансплантации сердца и легких 2015 года по отбору реципиентов на трансплантацию легких или комплекса сердце-легкие, системная склеродермия считается допустимым показанием [9, 40, 41], однако многие трансплантационные центры по-прежнему рассматривают это заболевание в качестве противопоказания в связи с наличием у них специфического поражения пищевода и желудка, что сопряжено с высоким риском послеоперационных аспирационных осложнений.