13. Биомаркеры, определяемые в крови и моче

Ключевые положения

• Некоторые биомаркеры (воспалительные, тромботические, органоспецифические и др.) считаются ассоциированными с развитием атеросклероза и его клинических проявлений.
• Данные литературы относительно значимости этих биомаркеров для оценки суммарного риска весьма неоднородны, а их значимость часто завышена. Учет биомаркеров при стратификации СРР с помощью шкалы SCORE нецелесообразен (Таблица 38).

Таблица 38. Рекомендации по оценке биомаркеров, определяемых в крови и моче

Примечание: ^a–класс рекомендаций, ^b–уровень доказанности

Считается, что некоторые биомаркеры, определяемые в крови и моче, ассоциированы с развитием атеросклероза и его клинических осложнений. Среди них можно выделить воспалительные (С-реактивный белок (СРБ) и фибриноген), тромботические (гомоцистеин и фосфолипаза А2, ассоциированная с липопротеинами), маркеры углеводного и липидного обмена (например, аполипопротеины) и органоспецифические маркеры (почечные, сердечные).

Одним из наиболее изученных и широко обсуждаемых в настоящее время биомаркеров является СРБ. Любое повреждение тканей, как вызванное травмой, так и связанное с воспалением, приводит к повышению уровня СРБ в плазме крови. Однако повышение уровня СРБ в ответ на сосудистое воспаление обычно очень небольшое. В этой связи используются методы определения высокочувствительного СРБ для обнаружения минимальных изменений его концентрации. По данным крупных проспективных исследований высокочувствительный СРБ можно рассматривать в качестве совокупного ФР (включающего метаболические показатели и показатели вялотекущего воспаления), величина ОР которого приближается к таковой для классических ФР. Однако вклад вчСРБ в существующие алгоритмы оценки сердечно-сосудистого риска, вероятно, невелик [385]. Прогностическая значимость высокочувствительного СРБ ограничена в связи с тем, что его уровень в плазме крови подвержен влиянию большого числа факторов, включая инфекции, органные поражения, возраст, курение, ожирение, АГ, СД, недостатки лабораторной диагностики (межлабораторная вариабельность показателей, точность измерений). В настоящее время большинство экспертов считают, что для более точной оценки риска ССЗ биомаркеры воспаления (высокочувствительный СРБ и фибриноген) целесообразно определять у пациентов с умеренным ССР и не стоит определять у асимптомных лиц низкого риска [386].

В качестве органоспецифических биомаркеров рассматриваются микроальбуминурия, натрийуретический пептид и др. Они могут оказаться полезными при выборе терапевтической тактики в конкретных клинических ситуациях, например, наличие микроальбуминурии при АГ или СД может прогнозировать нарушение функции почек и служить обоснованием для ренопротективных вмешательств.

Поиск биомаркеров, которые являются предикторами неблагоприятного кардиоваскулярного прогноза, как у здоровых лиц, так и больных ССЗ, шел очень активно на протяжении последнего десятилетия. Однако мета-анализы и систематические обзоры показывают, что биомаркеры либо вовсе не обладают доказанной способностью улучшать стратификацию риска, либо она очень ограничена [383,384,387]. Влияние биомаркеров на величину расчетного риска остается неясным, но практически всегда оно меньше, чем значение скорректированного ОР для этих биомаркеров [388]. В этой связи у пациентов с умеренным ССР, в зависимости от уровня биомаркеров, могут быть сделаны относительно небольшие поправки к расчетной величине риска, а у пациентов, имеющих явно высокий или низкий ССР, вносить какие-либо поправки в оценку риска не следует [389].

Перспективным направлением для улучшения прогнозирования ССР, наряду с традиционными ФР, может стать метаболомика – детальное изучение метаболического профиля пациентов, которое способно дать представление о молекулярных механизмах, лежащих в основе атеросклероза [390].

Недостаточность доказательной базы

• Не все биомаркеры, определяемые в крови и мочи, прошли адекватную оценку их дополнительной к традиционным ФР ценности в прогнозировании ССР.
• Нет окончательной ясности по вопросу о том, существует ли между биомаркерами и ССЗ причинно-следственная связь или они являются лишь маркерами доклинической стадии атеросклероза либо органного поражения.
• Биомаркеры могут использоваться при оценке риска в специфических подгруппах, хотя доказательная база такого подхода небольшая.