Опросник SF-36
1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру)
Отличное 1
Очень хорошее 2
Хорошее 3
Посредственное 4
Плохое 5
2.Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад. (обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад 1
Несколько лучше, чем год назад 2
Примерно так же, как год назад 3
Несколько хуже, чем год назад 4
Гораздо хуже, чем год назад 5
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке)
Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает
A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.
1 2 3
Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды.
1 2 3
В. Поднять или нести сумку с продуктами.
1 2 3
Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов.
1 2 3
Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет.
1 2 3
Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.
1 2 3
Ж. Пройти расстояние более одного километра.
1 2 3
З. Пройти расстояние в несколько кварталов.
1 2 3
И. Пройти расстояние в один квартал.
1 2 3
К. Самостоятельно вымыться, одеться.
1 2 3
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
Да Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела.
1 2
Б. Выполнили меньше, чем хотели.
1 2
В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности.