Порядок мероприятий в стационаре при подозрении на ГФМИ А. при стабильной гемодинамике
Госпитализация в палату или отделение ИТ до стабилизации состояния (учитывая риск развития ургентных состояний)
Оценка АВС (Аirway, Вreathing, Сirculation-проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания, циркуляции)
Уровень сознания (ШКГ) Обеспечение сосудистого доступа
При подозрении на менингит -укладка в постели с возвышенным (до 30о) положением головы
Экстренный забор крови на исследования: КлАК, КЩС, газы крови, лактат, глюкоза, амилаза Мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, билирубин, СРБ
Посев крови (желательно из 2-х доступов), ПЦР (NM,SP,Hib),
Мазки крови для окраски по Грамму посев мазков из носоглотки на NM
Экстренная консультация невролога, окулиста, инфекциониста, реаниматолога НСГ (для детей раннего возраста), ЭКГ, ЭХО-КГ
Начало (продолжение) антибактериальной* терапии сразу после забора крови для бактериологического исследования ИТ – в объеме ФП– в объеме ФП для поддержания / восполнения ОЦК Перевод на отделение при стабилизации состояния
Длительность АБ 5-7 суток
Длительность ИТ - – до купирования проявлений ССВР, дефицита ОЦК
При подозрении на смешанную форму МИ или ММ и отсутствии противопоказаний - ЛП
- оценка давления ЦСЖ
- Цитоз, белок, глюкоза посев, ПЦР, цитоскопия
Пробы берутся в 4 пробирки по 6-8 кап, рекомендуется забор дополнительной пробы на случай необходимости дополнительных исследований.
При подтверждении ММ
Дексазон** 0,15 мг/кг
Начало (продолжение) АБ терапии не позднее 60 мин от момента госпитализации
ИТ – в объеме ФП для поддержания / восполнения ОЦК
Перевод на отделение при стабилизации состояния При уточнении этиологии
- коррекция АБ терапи
- извещение ОРПН об уточнении диагноза
Длительность АБТ в зависимости от и наличия осложнений
Длительность дексазона 2 суток Длительность ИТ – до купирования проявлений ССВР, дефицита ОЦК Показания к повторным ЛП до окончания АБ терапии
- неэффективность проводимой АБ терапии в течение 48-72 час от ее начала
При противопоказаниях к ЛП
Клиника нарастающей ВЧГ/ОГМ
Катетеризация мочевого пузыря (оценка диуреза) Дексазон 0,15 мг/кг
Маннитол 0,25 г/кг или 3% гипертонический раствор 2-3 мл/кг за 20 мин ( При отсутствии почечной недостаточности) Купирование судорог
Начало (продолжение) эмпирической АБ терапии не позднее 60 мин от момента госпитализации При нарастании проявлений ОГМ,
Обеспечение центрального сосудистого доступа Повторное введение маннитолах, фуросемида ( для исключения rebound-эффекта) Решение вопроса о медикаментозной седации,
Проведение интубации, перевод на ИВЛ Терапия осложнений (гипертермия, судороги,ДВС-с-м и пр)
При необходимости перегоспитализации ребенка с предполагаемым или подтвержденным диагнозом БГМ с клиникой нарастающей ВЧГ показан перевод на ИВЛ перед транспортировкой!!!
Показания к КТ/МРТ головного мозга -наличие фонового заболевания ЦНС
- длительные судороги (особенно фокальные)
- очаговая неврологическая симптоматика
- иммунокомпроментация
В. при нестабильной гемодинамике (развитии септического шока)
Оценка АВС (Аirway, Вreathing, Сirculation-проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания, циркуляции)
Уровень сознания (ШКГ)
Обеспечение сосудистого доступа (центрального; желательно нескольких доступов – центральный + периферический) Катетеризация мочевого пузыря
Экстренный забор крови на исследования: КлАК, КЩС, газы крови, лактат, глюкоза, амилаза Мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, билирубин, СРБ коагулограмма
Посев крови (желательно из 2-х доступов), ПЦР (NM,SP,Hib)*,
Мазки крови для окраски по Грамму
Экстренная консультация невролога, окулиста, инфекциониста, реаниматолога По показаниям – консультация кардиолога, нефролога, гематолога
НСГ ( для детей раннего возраста), ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости
Болюсное введение кристаллоидов или 5% человеческого альбумина 20мл/кг При неэффективности – повторить в том же объеме;
При неэффективности, потребности в введении растворов в объеме > 40 мл/кг,
При признаках нарастания ВЧГ – перевод на ИВЛ
- при сохранении гипотонии после введения 60 мл/кг растворов – + добавление вазопрессоров (норадреналин, добутамин)
- при отсутствии эффекта – + гидрокортизон 1-2 мг/кг на 3-4 введения При развитии ОПН –экстракорпоральные методы терапии (вено-венозная гемофильтрация, плазмаферез и пр.), консультация нефролога При развитии ДВС-с-ма - коррекция гемостаза
- При нейтро(лейкопении) возможно использование ВВИГ, обогащенных IgM (Пентаглобин) 5 мл/кг (1 раз в сутки № 1-3)
*) Для лечения ГФМИ препаратами первого ряда являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), пенициллин и ампициллин, альтернативные препараты – меронем, хлорамфеникол. при развитии септического шока, полиорганной недостаточности, предпочтение отдается цефалоспоринам, учитывая высокую частоту вторичных бактериальных осложнений{C}.
**)При смешанных формах менингококковой инфекции без признаков септического шока не рекомендуется превышение доз глюкокортикоидов, рекомендованных для БГМ другой этиологии (дексазон не более 0,6 мг/кг/сут) (B).
***)При сохранении проявлений острой надпочечниковой недостаточности (прогрессирующая артериальная гипотония, гипонатриемия, гипогликемия) несмотря на использование ИТ и вазопрессоров показано назначение гидрокортизона с 2 мг/кг с дальнейшим титрованием дозы до достижения эффекта (C).
Применение высоких доз глюко- и менералокортикоидов не показали преимуществ по снижению летальности и уменьшению осложнений. Длительное применение глюкокортикоидов у больных с бактериальными заболеваниями приводит к иммуносупрессии и вызывает развитие вторичных бактериальных осложнений, активацию вирусных инфекций. (D)