2. Оказание медицинской помощи пострадавшим на месте

Характерной особенностью оказания помощи пострадавшим в ЧС является слияние диагностического процесса с немедленным устранением жизненно важных расстройств. Быстрая эвакуация пострадавшего в стационар приоритетна; действия, замедляющие эвакуацию, выполняются только по жизненным показаниям. При этом необходимо придерживаться строгого и обязательного алгоритма действий, отступления от которого могут привести к серьезным диагностическим просчетам. Он состоит в оценке глубины жизнеугрожающих расстройств дыхания и кровообращения (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм оживления, оценки и диагностики критических повреждений у ребенка

Решение о сроках пребывания на месте определяется глубиной и причиной витальных нарушений и временем, необходимым для доставки ребенка в клинику. При необходимости проведения реанимационных мероприятий транспортировка возможна лишь после ликвидации угрожающего жизни состояния.

Первичный осмотр (не более 3 мин):

1. Признаки дыхательной недостаточности: резкий цианоз, безуспешные попытки ребенка произвести вдох, хриплое аритмичное дыхание, форсированное участие дыхательной мускулатуры. Главная среди причин – полная или частичная непроходимость дыхательных путей. При осмотре необходимо путем перкуссии и аускультации исключить тяжелые повреждения грудной клетки: открытый или напряженный пневмоторакс, гемоторакс, повреждения грудного каркаса.
2. Оценка гемодинамики: необходимо измерить ЧСС и артериальное давление (АД). Клинически значимая тахикардия, требующая терапии у детей до 1 года, составляет 220 уд./мин, для более старших – более 200; брадикардия – для детей до 1 года – менее 60, более старших – менее 50 уд./мин.

Систолическое давление для детей старше 1 года может быть определено по формуле: 90 + (2 · возраст в годах). Для детей до 1 года гипотензией считается снижение систолического АД ниже 70 мм рт.ст, для детей в возрасте от 1 года до 10 лет – ниже, чем 70 + (2 · возраст в годах), старше 10 лет – менее 90.

Пульс можно пропальпировать на лучевой артерии, если АД > 80 мм рт.ст., на бедренной – > 70 мм рт.ст., на сонных – > 60 мм рт.ст. У грудных детей рекомендуется измерять пульс на плечевой артерии, у более старших детей – на сонной артерии. Сама по себе брадикардия не обеспечивает адекватный сердечный выброс. Поэтому глубокая брадикардия должна лечиться так же, как асистолия.

Как правило, при тяжелой сочетанной травме возникает шок, причиной которого являются сверхсильные раздражения в результате травмы и возможные кровотечения у пострадавшего. Важно отметить, что независимо от причины шок – это всегда гиповолемия с нарушением тканевой перфузии. У детей артериальная гипотония – последний признак гиповолемии. Дети могут поддерживать АД, несмотря на существенную гиповолемию и тяжелый шок. В связи с этим основными признаками шока у пострадавших детей являются те или иные нарушения сознания (от легкой до выраженной заторможенности) и симптомы нарушения тканевой перфузии: тахикардия, бледная и холодная кожа, повышение капиллярного времени («белого пятна») более 2 с.