1. Анатомо-физиологические особенности детей

Для того, чтобы компетентно лечить ребенка с тяжелой травмой, требуется знание анатомических, физиологических и эмоциональных особенностей детей и умение учитывать их при оказании неотложной помощи. Основные отличия детского организма: масса тела; анатомия – размер и форма тела; физиология – кровообращение, дыхание и иммунитет; психология – интеллектуальные особенности и эмоциональный ответ. По мере роста ребенка и увеличения массы его тела меняются размер, форма и пропорции различных органов. Некоторые анатомические особенности имеют непосредственное отношение к проведению реанимации и интенсивной терапии.

Поскольку доза большинства лекарственных препаратов рассчитывается на килограмм массы тела, важно уметь быстро приблизительно определить ее у ребенка. У детей, возраст которых известен и составляет от 1 до 10 лет, расчет массы тела можно проводить по формуле: масса тела (кг) = 2 • (возраст + 4)

У маленьких детей голова имеет большие размеры, а шея короткая, что облегчает сгибание головы и предрасполагает к сужению дыхательных путей. У детей верхняя челюсть и лицо имеют небольшие размеры, относительно большой язык нарушает проходимость дыхательных путей у ребенка в бессознательном состоянии и может нарушить визуализацию гортани при проведении ларингоскопии.

Анатомия дыхательных путей с возрастом меняется, поэтому для разных возрастных групп характерны свои особенности. Дети младше 6 мес могут дышать только носом. Поскольку носовые ходы легко обтурируются слизью при столь частых в детском возрасте инфекциях верхних дыхательных путей, риск нарушения их проходимости у маленьких детей особенно велик. В возрасте 3–8 лет возможна гипертрофия небных и глоточных миндалин, что не только вызывает обструкцию, но и затрудняет введение воздуховода и желудочного зонда через нос, а также проведение интубации трахеи. У детей младшего возраста надгортанник имеет подковообразную форму, отклоняется кзади под углом 45º, что затрудняет проведение интубации трахеи. Гортань расположена высоко и кпереди (на уровне С₂–С₃ у ребенка), поэтому при интубации у детей удобнее использовать прямой клинок ларингоскопа. Самым узким местом дыхательных путей у ребенка является подсвязочное пространство, располагающееся на уровне перстневидного хряща. Узкий просвет дыхательных путей на этом уровне, а также псевдомногослойное строение реснитчатого эпителия, рыхло связанного с подлежащей тканью, предрасполагают к развитию отека. В связи с тем, что манжета интубационной трубки, как правило, располагается именно на этом уровне, у детей до 7–8 лет при интубации трахеи предпочтительнее использовать интубационную трубку без раздуваемой манжеты.

Трахея у детей короткая и эластичная, поэтому переразгибание шеи легко приводит к ее сдавлению. Высока вероятность неправильного положения эндотрахеальной трубки в дыхательных путях, а отхождение главных бронхов под равными углами определяет одинаковую вероятность попадания инородного тела в любой из них.

Ребра у детей грудного возраста располагаются более горизонтально, поэтому межреберные мышцы в меньшей степени участвуют в расправлении грудной клетки. При травме грудной клетки в связи с высокой податливостью ее стенки может произойти тяжелое паренхиматозное повреждение легких, даже если травма и не сопровождается переломами ребер. Для возникновения множественных переломов ребер требуется приложение большой травмирующей силы, при этом всегда возникает значительное повреждение легочной паренхимы и формируется тяжело протекающее состояние «флотирующей грудной клетки».

У ребенка больше, чем у взрослого, отношение объема циркулирующей крови (ОЦК) к массе тела (70–80 мл/кг), хотя абсолютный объем крови меньше. Из этого следует, что потеря даже небольшого объема крови может стать для ребенка критической. Поскольку ударный объем у маленьких детей относительно мал, сердечный выброс напрямую зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). Практическое значение этого заключается в том, что эффект инфузионной терапии невелик в плане увеличения сердечного выброса. К возрасту 2 лет увеличивается сократительная функция миокарда и эффект от инфузионной терапии становится схожим с таковым у взрослого человека. Нормативные величины показателей кровообращения и дыхания зависят от возраста ребенка (табл. 3).

Таблица 3

Возрастные нормы частоты пульса, АД, числа дыханий

Знание особенностей развития ребенка помогает понять определенные поведенческие реакции и принять соответствующую стратегию лечения. Особенно важное значение следует уделять общению с ребенком и максимальному уменьшению его страха, который служит дополнительным стрессорным фактором. При этом изменяются физиологические параметры, такие как пульс и частота дыхания, что усложняет обследование ребенка.