3.1 Консервативное лечение
Своевременная диагностика и лечение являются наиболее эффективными стратегиями предотвращения смертности и хронизации бруцеллеза у детей и взрослых. Основными предпосылками выздоровления являются своевременное начало антибиотикотерапии, достаточная продолжительность этиотропного лечения, выбор эффективных схем терапии [36,39,77]. На эффективность терапии может влиять возраст пациентов моложе 40 лет и принадлежность к мужскому полу [78].
Этиотропная терапия назначается пациентам с острым бруцеллезом, при подострой форме и декомпенсации хронического бруцеллеза [77]. Антибиотики наиболее эффективны в период свободной циркуляции возбудителя в кровеносном русле [13,77,79].
Для этиотропной терапии бруцеллеза могут быть рекомендованы тетрациклины, аминогликозиды, хинолоны, сульфаниламиды, рифамицины [36,39,77,78,80,81].
Комментарии: Доказана восприимчивость бруцелл к большому количеству антибактериальных препаратов (тетрациклину**, доксициклину**, гентамицину**, стрептомицину**, ципрофлоксацину**, пефлоксацину, спарфлоксацину**, ко-тримоксазолу**, рифампицину**). Вместе с тем, недостаточная эффективность антибиотикотерапии связана с внутриклеточной локализацией возбудителя и с низкой способностью большинства антибиотиков проникать внутрь клетки. Есть мнение о невысокой эффективности фторхинолонов для лечения бруцеллеза как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антибиотиками ввиду риска формирования устойчивых штаммов.
Рекомендуется антибактериальную терапию при остром, подостром и хроническом бруцеллезе проводить несколькими курсами со сменой комбинаций препаратов на протяжении как минимум 6 недель, без перерывов после смены антибактериальной схемы и длительностью применения одной схемы не менее 2-х недель [33,63,77,82,83,84].
Комментарии: Длительность терапии менее 6 недель приводит к высокой частоте развития рецидивов и низкому уровню эрадикации бруцелл. Необходимость в непрерывной терапии объясняется неэффективностью и большим процентом рецидивов при прерывистой схеме лечения.
Рекомендуется терапию бруцеллеза начинать не позднее 3 месяцев после появления клинических симптомов [85].
Комментарии: Начало лечения бруцеллеза через 3 месяца после появления первых симптомов и постановки диагноза приводит к значительному снижению эффективности лечения. Частота рецидивов соответствует частоте поздно начатой терапии (8%).
Не рекомендуется при бруцеллезе применять монотерапию антибактериальными препаратами [20,80,81,86].
Комментарии: Монотерапия антибиотиками приводит к высокой частоте развития рецидивов [47%] и низкому уровню эрадикации бруцелл. Монотерапия доксициклином может быть экономически эффективным лечением у пациентов без очагового заболевания ввиду низкого риска рецидива.
Рекомендуется в терапии острого бруцеллеза применять комбинации: «доксициклин** + рифампицин**» или «доксициклин** + стрептомицин**», длительность 6 недель, в дозировке: доксициклин** внутрь 2-4 мг/кг/сут, (не более 200 мг/сут) в 2 приема, рифампицин** внутрь 15-20 мг/кг/сут (не более 600-900 мг/сут) в 1-2 приема, стрептомицин** в/м 1 г/сут в течение первых 15-21 дней терапии [10,36,39,77-82,84,86].
Комментарии: Комбинированная антибактериальная терапия применяется из-за трудностей в эрадикации возбудителя ввиду сложности проникновения антибиотика в фагоциты через клеточную мембрану. Комбинации препаратов «доксициклин** + рифампицин**», «доксициклин** + стрептомицин**» имеют наибольшую терапевтическую эффективность в отношении острого неосложненного бруцеллеза. Самая высокая эффективность и меньший риск рецидивов отмечаются в комбинации «доксициклин** + стрептомицин**». Тройная схема терапии (+гентамицин** в течение 7-10 дней) преимуществ перед двойными схемами не имеет. Тройная схема терапии (+стрептомицин** в течение 2 недель) устраняет нагрузку ДНК бруцелл в ПЦР, существенно не влияя на клиническую эффективность.
Рекомендуется в терапии острого бруцеллеза при наличии противопоказаний к препаратам 1 ряда применять альтернативные схемы: «ко-тримоксазол** + рифампицин**» или «ко-тримоксазол** + стрептомицин**», длительностью терапии не менее 1,5 мес., в дозировке: ко-тримоксазол** внутрь 960 мг/сут в 2 приема, рифампицин** внутрь 10-20 мг/кг/сут (не более 600-900 мг/сут), стрептомицин** в/м 1,0 г/сут в первые 14 дней; «доксициклин** + гентамицин**» в дозировке: доксициклин** внутрь по 100 мг × 2 раза в день в течение 45 дней, гентамицин** по 5 мг/кг/сут в/м в течение 7 дней [10,13,84].
Комментарии: Комбинированная терапия с ко-тримоксазолом** может быть использована, если тетрациклины противопоказаны.
Рекомендуется у детей старше 8 лет применять комбинации «доксициклин** + рифампицин**», «доксициклин** + гентамицин**», «доксициклин** + стрептомицин**», в дозировке: доксициклин** внутрь 2-5 мг/кг/сут (не более 200 мг/сут) в 2 приема, рифампицин** 15-20 мг/кг/сут (не более 600-900 мг/сут) в 1-2 приема в течение 6 недель, гентамицин** в/м или в/в 5 мг/кг/сут в 2 введения в течение 7 дней, стрептомицин** в/м 20-30 мг/кг/сут 1 раз в день в течение 14-21 дней [10,17,20,81,86].
Комментарии: Комбинации «доксициклин** + гентамицин**», «доксициклин** + стрептомицин**» «доксициклин** + рифампицин**» являются наиболее эффективными в терапии детей старше 8 лет.