В случае типичного течения мастоидита с чѐтко выраженными характерными воспалительными изменениями в заушной области диагностика его не вызывает затруднений на любом этапе оказания медицинской помощи даже при отсутствии данных лучевой диагностики.
Признаки воспаления сосцевидного отростка могут проявляться одновременно с возникновением острого среднего отита, однако чаще всего они возникают спустя 3-4 недели после его начала. Развитие мастоидита характеризуется медленно прогрессирующим течением, но иногда это заболевание может носить внезапный, острый характер.
К субъективным признакам мастоидита относятся: спонтанные боли позади ушной раковины, которые, в связи с вовлечением в воспалительный процесс надкостницы, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва в область виска, темени, затылка, зубов, глазницы, значительно реже боль распространяется на всю половину головы; ощущение пульсации в сосцевидном отростке, синхронной с пульсом. Объективными признаками служат острое начало с повышением температуры, ухудшением общего состояния, интоксикация, головная боль. Выражена оттопыренность ушной раковины, припухлость и покраснение кожи заушной области, сглаженность заушной кожной складки по линии прикрепления ушной раковины. При формировании субпериостальногоабсцесса отмечают флюктуацию, резкую болезненность при пальпации [1].
В некоторых случаях субпериостальный абсцесс, отслаивая мягкие ткани, может распространяться на височную, теменную и затылочную области. Тромбирование сосудов, питающих наружный кортикальный слой, вызывает некроз кости с прорывом гноя через надкостницу и мягкие ткани с образованием наружного свища. У детей младшего возраста гной часто прорывается через ещѐ не закрывшуюся чешуйчато-сосцевидную щель. Образование субпериостального абсцесса зависит от строения сосцевидного отростка, особенно от толщины кортикального слоя[1, 26].
При отоскопии характерен симптом нависания задне-верхней стенки костной части наружного слухового прохода, являющейся одновременно передней стенкой сосцевидной полости (симптом Schwartze). Нависание задне-верхней стенки - следствие периостита и давления патологического содержимого входа в сосцевидную пещеру и самой пещеры; выражены воспалительные изменения барабанной перепонки, соответствующие острому отиту или обострению хронического гнойного среднего отита, при наличии перфорации барабанной перепонки — профузное гноетечение и пульсирующий рефлекс.
Количество гнойного отделяемого значительно превышает объем барабанной полости, что указывает на наличие гноя вне ее. После тщательного туалета гнойные выделения быстро наполняют просвет наружного слухового прохода. Сопутствует снижение слуха по кондуктивному типу и соответствующее воспалительному процессу изменение лабораторных показателей [1].
При поражении перисинуозных ячеек отростка развивается перифлебит, флебит и тромбофлебит сигмовидного синуса, при разрушении перифациальных – парез лицевого нерва (при остром мастоидите – токсических отек миелиного периневрия, сдавление нерва в фаллопиевом канале, кариозное разрушение стенки канала лицевого нерва – в случае хронического среднего отита). Особую группу составляют верхушечные мастоидиты. От места прорыва гноя (через наружную или внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка) зависит направление распространения гноя и соответственно клиническая симптоматика.
В связи с этим выделяют следующие формы верхушечного мастоидита:
- Мастоидит Бецольда. При этой форме гной прорывается через тонкую внутреннюю стенку верхушки, стекает вниз в область шеи и попадает под грудино-ключично-сосцевидную, ременную мышцу, длиннейшую мышцу головы и глубокие фасции шеи. Мышечно-фасциальные образования затрудняют прорыв гноя наружу; образуется флюктуирующий инфильтрат на боковой поверхности шеи; контуры верхушки сосцевидного отростка пропальпировать невозможно. При этом отмечают вынужденное положение головы с наклоном в сторону боль ного уха и вперѐд), боль в области шеи с иррадиацией в область плеча. Инфильтрат достаточно плотный и не часто флюктуирует; однако надавливание на него вызывает усиление гноетечения из уха в отличие от мастоидита Орлеанского.
- Мастоидит Орлеанского (верхушечный, шейный наружный). При этой форме мастоидита гной прорывается на наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка с развитием флюктуирующего инфильтата вокруг прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы с выраженными воспалительными изменениями заушной области, сильной болью при пальпации; самостоятельная боль возникает при повороте головы вследствие миозита, может быть кривошея. Считают, что прорыв гноя происходит не путѐм разрушения наружного кортикального слоя верхушки сосцевидного отростка, а вследствие проникновения гноя через некоторые преформированные дефекты (остатки незаращѐнной щели, многочисленные отверстия кровеносных сосудов, дегисценции); поэтому в противоположность бецольдовской форме мастоидита надавливание на шейный инфильтрат вызывает усиления гноетечения из уха. Гнойный экссудат при этом пропитывает мягкие ткани, но не образует внутриапоневротического мышечного абсцесса.
- Мастоидит Муре. Такая форма сопровождается прорывом гноя в область двубрюшной ямки на передне-нижней поверхности верхушки сосцевидного отростка с последующим распространением в заднее подоколоушное пространство, где находится луковица яремной вены. IX, X, и XI черепные нервы, лицевой нерв, шейный симпатический ствол и внутренняя сонная артерия. Существует опасность развития флебита луковицы яремной вены, пареза соответствующих черепных нервов и смертельного аррозивного кровотечения из внутренней сонной артерии. Гной под двубрюшной мышцей также распространяется в сторону позвоночника, средостения с развитием паравертебральных латеро- или ретрофарингеальных абсцессов. Клинически определяют локальную болезненность при пальпации нижней поверхности верхушки сосцевидного отростка, контрактуру и резистентность грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышц, припухлость в переднем отделе боковой поверхности шеи, кривошею, резкую боль при надавливании на грудино-ключично-сосцевидную мышцу cpaзу под верхушкой, повороты головы затруднены и болезненны. Характерны симптомы со стороны глотки, по ходу распространения гноя: припухлость боковой или задней стенки глотки, паратонзиллярной области, дисфония, боль при глотании с иррадиацией в ухо, больные жалуются на избыточную подвижность глазного яблока ощущение инородного тела в глотке.
- Петрозит. Эта наиболее тяжѐлая форма мастоидита развивается при выраженной пневматизации верхушки пирамиды височной кости [1, 27]. При ней возникают и тяжѐлые клинические симптомы — так называемый синдром Градениго (Gradenigo) – триада симптомов, которую составляют ретроглазная боль, значительное снижение слуха, и паралич лицевого нерва [27, 28]. Наряду с клинической картиной мастоидита характерна невралгия всех трѐх ветвей тройничного нерва с выраженным болевым синдромом, возникающая вследствие сдавления воспалѐнной надкостницей гассерова узла, расположенного на верхушке пирамиды в области тройничного вдавления. Одновременное поражение отводящего нерва клинически проявляется диплопией. Реже поражаются глазодвигательный, лицевой, языкоглоточный и добавочный нервы. Поражение глазодвигательного нерва приводит к опущению век (птоз) и ограничению яблока кнаружи и книзу. Комбинированное поражение III и VI черепных нервов вызывает полную неподвижность глазных яблок (офтальмоплегию), что в некоторых случаях может служить симптомом тромбоза пещеристого синуса, осложняющим течение петрозита. В редких случаях происходит самостоятельное опорожнение абсцесса с прорывом в барабанную полость или через основание черепа в носоглотку с возникновением и этой области гнойного натѐчного абсцесса, определяемого при задней риноскопии[1].
- Острый зигоматицит. Это заболевание возникает при переходе воспалительного процесса на клеточную систему скулового отростка и характеризуюется спонтанными болями и болезненностью при надавливании в области скулового отростка, припуханием мягких тканей в этой же области, сопровождающемся смещением ушной раковины книзу и кнаружи, часто при интактном сосцевидном отростке [1, 29]. Инфильтрация и отѐк мягких тканей нередко распространяются на область соответствующего глаза, отчего глазная щель сужена. Отоскопически для зигоматидита характерно опущение верхней стенки костного отдела слухового прохода [1,4].
- Мастоидит Чителли. Обусловлен поражением угловых ячеек сосцевидного отростка, непосредственно контактирующих через стекловидную пластинку задней черепной ямки и множественные сосуды с сигмовидным синусом, поэтому эта форма опасна в плане развития перифлебита, флебита, тромбофлебита и перисинуозного абсцесса. При выраженной деструкции угловых ячеек обязательно во время операции проводят ревизию задней черепной ямки.
- Корнеровская форма мастоидита. Эта особая форма мастоидита приводит к развитию септикопиемии, однако без тромбоза сигмовидного синуса. Причиной септикопиемии в этих случаях служит тромбоз мелких костных вен сосцевидного отростка [1].
- Латентные мастоидиты. Эту разновидность составляет особая группа заболеваний, характеризующаяся вялым, медленным течением без патогномоничных для этого заболевания симптомов. Развитие гнойного процесса в сосцевидном отростке проходит без образования экссудата и среднем ухе, без выраженной лихорадки, без возникновения болезненности при давлении в области сосцевидного отростка. Лишь на более поздних стадиях может появиться боль при пальпации заушной области. Клинически отмечают интермиттирующие спонтанные боли, особенно по ночам, понижение слуха, стойкую гиперемию барабанной перепонки. Развитию этой формы мастоидита у детей и лиц молодого возраста способствует нерациональная антибиотикотерапия, а в пожилом возрасте — старческий остеосклероз [1, 30].
- Грибковый мастоидит. Aspergillus fumigatus – наиболее частый возбудитель отомикоза у пациентов иммунокомпрометированных [32]. Для этой формы заболевания характерно рецидивирующее вялое течение, резистентность к традиционной медикаментозной терапии. Однако обострения его могут протекать бурно с выраженными реактивными процессами, особенно в области верхушечных ячеек, а при операции обнаруживают достаточно серьѐзные изменения в виде множественных микотических очагов [33]. У взрослых больных при отомикозах ограничивают показания к хирургическому лечению; в детском возрасте рекомендуют расширение показаний к хирургической санации для предупреждения развития серьѐзных осложнений[1,34].