В настоящее время той или иной степенью доказательности эффективности в отношении ВР обладают следующие группы лекарственных средств:
- топические H1-блокаторы (азеластин, левокабастин)
- интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС)
- топические стабилизаторы мембран тучных клеток (производные кромоглициевой кислоты)
- топические M-холинолитики (ипратропия бромид 0,03%)
- блокаторы пептидергических нейронов (капсаицин – экстракт красного жгучего перца)
- ботулотоксин-А
Таблица 3
Препараты для лечения вазомоторного ринита (по P.W.Wheeler и S.F.Wheeler, 2005)
| Препарат/группа препаратов | Степень обоснованности рекомендаций | Ссылки |
| Топические M-холиноблокаторы (в случае преобладания ринореи среди клинических симптомов ВР) | A | Management of allergic and nonallergic rhinitis. AHRQ Publication No. 02-E024, May 2002. Meltzer EO et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:485-91 |
| Азеластин, левокабастин (в случае преобладания ринореи, чихания, постназального синдрома и заложенности носа) | В | Management of allergic and nonallergic rhinitis. AHRQ Publication No. 02-E024, May 2002. |
| ИнГКС (в случае преобладания отека ННР и заложенности носа) | В | Management of allergic and nonallergic rhinitis. AHRQ Publication No. 02-E024, May 2002. |
| Кромоны (при преобладании чихания и заложенности носа у пациентов старше 2 лет) | В | Management of allergic and nonallergic rhinitis. AHRQ Publication No. 02-E024, May 2002. |
Антигистаминные препараты (топические Н1-блокаторы)
Продемонстрированную в ряде качественных исследований эффективность назального спрея азеластина можно объяснить тем, что он, формально являясь блокатором H1-гистаминовых рецепторов, помимо этого способен ингибировать синтез лейкотриенов, кининов и цитокинов, а также подавлять продукцию свободных радикалов и экспрессию межклеточных молекул адгезии. Такие разноплановые механизмы действия, возможно, и объясняют клиническую эффективность антигистаминного препарата при заболевании, в патогенезе которого тканевые эффекты гистамина играют далеко не главную роль (P.L.Lieberman, R.A.Settipane, 2003).
Интраназальные глюкокортикостероиды
ИнГКС обладают еще более широким спектром действия на любые формы воспаления, поэтому их эффективность в отношении клинических проявлений ВР выглядит вполне логичной, хотя их действие будет не таким выраженным как на симптомы IgE-опосредованной аллергической реакции. Наиболее важными фармакодинамическими свойствами ИнГКС в случае ВР представляются следующие: уменьшение индукции синтеза NO, снижение секреции желез и экстравазации плазмы, уменьшение чувствительности рецепторов слизистой оболочки к гистамину и механическим факторам, увеличение экспрессии адренорецепторов. В большинстве современных руководств по лечению неаллергического неинфекционного ринита позиционируют ИНГКС как препараты первого выбора.
Топические стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны)
Эффективность данных препаратов в отношении ВР изучалась на заре их использования в ринологии (T.Lofkvist et al., 1977), что не нашло подтверждений в дальнейших качественных клинических исследованиях. Тем не менее, экстраполированные данные до сих пор иногда отражаются в современных рекомендациях.
Препараты, блокирующие холинергические и пептидергические нейроны
Эффективность ипратропия бромида в дозе 320 мг/сут была подтверждена в нескольких контролируемых исследованиях, проведенных в 1980-е годы. Эти исследования показали, что ипратропиум с высокой степенью достоверности превосходит плацебо в плане воздействия на объем назальной секреции и ее продолжительность. Однако и частота побочных эффектов, такая как сухость, заложенность носа, кровянистое отделяемое, была выше при активном лечении препаратом.
Имеется небольшой, но многообещающий опыт лечения ВР биопрепаратом капсайцин (8-метил-N-ваниллил-6-нонамид) – экстрактом красного жгучего перца. Как показывают проведенные исследования, это вещество способно селективно блокировать рецепторы пептидергических нейронов и таким образом предотвращать выделение нейропептидов в ответ на физические раздражители.
Ботулинический токсин типа А
В зарубежной литературе в течение последних 10 лет появляются публикации об эффективности и безопасности интратурбинального введения ботулотоксина А (C.Ozcan et al., 2006).
В педиатрической практике доказательные исследования эффективности и безопасности фармакотерапевтических подходов к лечению ВР проводились лишь в отношении ИнГКС (D.R.Webb et al., 2002) и ипратропия бромида (E.O.Meltzer et al., 1997). При этом в РФ ситуация осложнятся тем, что назальная форма кромонов, топические Н1-блокаторы и ботулотоксин-А не имеют ВР среди официально зарегистрированных показаний, а капсайцин и назальная форма ипратропия бромида не зарегистрированы вовсе и отсутствуют на российском фармацевтическом рынке.
Таким образом, препаратами стартовой терапии в лечении ВР являются ИнГКС, но профилактика и лечение ВР входит в перечень официальных показаний только у двух зарегистрированных в России лекарственных веществ – беклометазона дипропионата и будесонида. Учитывая кратность применения и системную биодоступность, более предпочтительным препаратом для стартовой терапии выглядит будесонид.