Бронхиальная астма
Тесная связь между АРК и БА подтверждается результатами целого ряда эпидемиологических, морфологических и клинических исследований. Сходство анатомического строения слизистой оболочки предрасполагает к развитию единого заболевания. Верхние и нижние дыхательные пути покрыты практически одинаковым по строению многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, расположенным на базальной мембране. Много общего в строении автономной нервной системы. Одинаковые нейропептиды присутствуют в слизистой оболочке носа и бронхов, и их действие может приводить к развитию симптомов как риноконъюнктивита (экстравазация плазмы), так и астмы. Еще одним нейротрансмиттером является оксид азота (NO), продуцируемый в основном эпителием околоносовых пазух (ОНП). Известно, что продукция NO значительно возрастает при БА, и именно этой субстанции сейчас отводится ведущая роль во взаимосвязи между верхними и нижними дыхательными путями, в частности, при сочетании ринита и астмы.
Эпидемиологические исследования показали, что АРК диагностируется у 80–90 % больных БА, с другой стороны, астмой страдает 38–40 % пациентов с АРК. Астма выявляется у 13,4 % больных с симптомами круглогодичного АРК, в то время как у лиц без проявлений риноконъюнктивита этот показатель составляет лишь 3,8 %. Ринит (не только аллергический, но и так называемый вазомоторный) считается фактором риска формирования БА и предшествует ее развитию в 32–64 % случаев. Анализ результатов обследования населения в различных странах Европы доказал, что круглогодичный ринит служит независимым фактором развития астмы даже в отсутствие признаков атопии.
Клинические данные свидетельствуют о том, что у больных с сочетанием БА и АРК назальные и глазные симптомы более выражены, чем у больных, страдающих одним только АРК. Симптомы АРК и астмы появляются при провокации одними и теми же аллергенами и при воздействии одинаковых триггерных факторов. У значительной части больных АРК, даже без сопутствующей БА, выявляется неспецифическая гиперреактивность бронхов, эозинофилия трахеобронхиального секрета и высокая концентрация эозинофильного катионного белка в мокроте. При сезонном и круглогодичном АРК, не сопровождающемся симптомами астмы, контакт с пыльцой растений и клещами домашней пыли вызывает повышение содержания эозинофилов, лимфоцитов и провоспалительных медиаторов в мокроте и слизистой оболочке бронхов. С другой стороны, эозинофилия слизистой оболочки носа наблюдается и при астме, не сопровождающейся симптомами ринита.
Физиологические механизмы, которые опосредуют негативное влияние патологического процесса в полости носа на нижние дыхательные пути, могут быть следующими:
- воспалительная реакция, развившаяся в верхних дыхательных путях, может распространяться вниз по дыхательному тракту («воспалительный рефлекс»);
- попадание медиаторов воспаления, образовавшихся в полости носа, в бронхиальное дерево с последующим развитием бронхоспазма и воспалительного процесса;
- наличие ринобронхиальных и риноконъюнктивальных рефлексов, замыкающих связь между тройничным и блуждающим нервом и проявляющихся бронхоконстрикцией при раздражении слизистой оболочки носа и конъюнктивы;
- циркуляция в сосудистой системе медиаторов, образующихся в полости носа и достигающих бронхиального дерева;
- выключение защитной и кондиционирующей (регулирующей температуру и влажность вдыхаемого воздуха) функций полости носа может усиливать влияние аллергенов, поллютантов (загрязняющих веществ) и неспецифических триггеров (холодного воздуха) на нижние дыхательные пути.
Единство патогенетических механизмов АРК и БА косвенно подтверждается и тем, что одинаковые лекарственные средства оказывают лечебное действие и на симптомы БА, и на симптомы АРК. Рациональное медикаментозное лечение при АР (в частности, терапия интраназальными ГКС) положительно сказывается и на глазных проявлениях аллергии, и на течении БА. Все эти данные подтверждают наличие тесной связи между АРК и БА, которые фактически служат проявлениями одного заболевания в различных органах.
Есть существенные отличия в иннервации верхних и нижних дыхательных путей. Лечение и дальнейшее наблюдение больных АРК и БА должно по возможности проводиться с участием врачей всех задействованных специальностей (оториноларинголога, офтальмолога, аллерголога, пульмонолога), и врачи каждой из этих специальностей должны быть в достаточной степени осведомлены о всех возможных проявлениях аллергии.
Пациенты с персистирующим АРК должны быть обследованы на предмет наличия сопутствующей астмы (исследование функции внешнего дыхания, проба с бронхолитиком для выявления латентной бронхиальной обструкции, суточная пикфлоуметрия). С другой стороны, у больных БА всегда должны учитываться и правильно интерпретироваться сопутствующие проявления ринита и конъюнктивита, проводиться адекватное лечение с привлечением соответствующих специалистов.