Поскольку вирусный ОРС (наряду с фарингитом, ларингитом и трахеобронхитом) является одним из типичных проявлений ОРВИ, спектр потенциальных возбудителей ОРС вирусной природы полностью копирует список так называемых «респираторных» вирусов. На первом месте здесь стоят риновирусы, за ними следуют вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы (чаще вызывают ОРС и аденоидит у детей) и коронавирусы. Проведенные исследования показали, что РНК респираторных вирусов выявляют в 50% биоптатов слизистой оболочки ОНП у больных ОРС, а в целом вирусы обнаруживают в 27–84% случаев в зависимости от используемых методов идентификации24.
Проведенный мета-анализ показал, что при использовании культуральных методов бактерии при ОРС высевают из пунктата ОНП в 54,7–67,2% (в среднем 61,0%) случаев, а в мазках из среднего носового хода – только в 19,0–46,8% (в среднем 32,9%) случаев25.
Основной спектр возбудителей бактериального ОРС остается относительно постоянным. Наиболее часто при этом заболевании в мазках из среднего носового хода и пунктате ОНП идентифицируют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (они составляют суммарно 70–75%). По данным Hadley и Pfaller, удельный вес S. pneumoniae среди прочих патогенов составляет 20–43% у взрослых и 25–30% у детей, а H. influenzae –22–35% и 15–20% соответственно26.
S. pneumoniae – грамположительный микроорганизм из группы альфа-гемолитических стрептококков. Различные серотипы пневмококка, последовательно сменяя друг друга, колонизируют носоглотку сразу после рождения человека. По мере выработки в организме соответствующих факторов иммунитета и элиминации одного из микроорганизмов его сменяет другой, причем период персистенции конкретного серотипа может длиться от 1 до 12 месяцев. Поскольку S. pneumoniae имеет более 90 различающихся по антигенным свойствам серотипов, этот микроорганизм может присутствовать в полости носа неопределенно долго и способен в любой момент вызвать развитие ОБРС.
H. influenzae – мелкая грамотрицательная палочка, более резистентная к антибиотикам за счет способности продуцировать бета-лактамазы, отсутствующей у пневмококков. Так же как пневмококки, ее штаммы, сменяя друг друга, колонизируют носоглотку в течение всей жизни. В отличие от пневмококка, H. influenzae не вырабатывает экзотоксинов, однако продуцирует эндотоксин, который обладает цилиотоксическими свойствами и существенно нарушает функцию мерцательного эпителия. В ряде исследований была показана способность H. influenzae проникать в клетки дыхательного эпителия и макрофаги и персистировать в них по крайней мере в течение 72 часов27,28. Именно с персистенцией H. influenzae связывают риск развития менингита и других внутричерепных осложнений.
Значительно реже из содержимого ОНП при ОРС удается культивировать Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus и анаэробы. M. catarrhalis чаще является возбудителем ОБРС у детей, составляя до 15–20% случаев. Считается, что ОРС, вызванный M. catarrhalis, обычно имеет относительно легкое течение и еще более высокую тенденцию к саморазрешению.
Спектр возбудителей ОБРС и их резистентность к антибиотикам существенно варьируют в зависимости от географических, социально-экономических и прочих условий, более того, они меняются с течением времени. Результаты исследования SSSR, проведенного в свое время в Смоленске, Москве и Санкт-Петербурге, свидетельствуют о том, что основными отличиями спектра патогенов ОРС в России на тот момент являлись относительно низкий процент выявления M. catarrhalis и существенная роль β-гемолитических стрептококков (в основном группы F), с которыми связывали развитие наиболее тяжелых форм ОБРС, возможно, имеющих не диагностированную одонтогенную природу29.
Учитывая резкий рост числа детей и подростков, вакцинированных против пневмококка (с 2014 года пневмококковая вакцина введена как обязательная в Российский национальный календарь прививок), можно предполагать некоторое перераспределение возбудителей ОРС в сторону уменьшения доли пневмококков и увеличения гемофильной палочки у привитых пациентов, как это произошло в других странах, где массовая вакцинация началась несколько десятилетий назад4,5. В связи с этим информация о вакцинации против пневмококка также должна рассматриваться среди прочих факторов при выборе антибактериального препарата.
Во всем мире антибиотикорезистентность возбудителей инфекций ВДП является серьезной проблемой при выборе адекватного метода лечения ОРС. Так, в одном из исследований было показано, что 72% пневмококков, вегетирующих в среднем носовом ходе у больных ОРС (как детей, так и взрослых), резистентны к пенициллину, а к ампициллину резистентны 60% штаммов гемофильной палочки и 58,3% штаммов моракселлы30.
Актуальной проблемой во всем мире является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к β-лактамным антибактериальным препаратам, в первую очередь пенициллинам, и рост устойчивости к макролидам (в частности, к азитромицину). Уровень устойчивости пневмококков к аминопенициллинам также в последние годы несколько вырос (6,0 и 14,3% резистентных изолятов, соответственно). Частота выявления S. pneumoniae, резистентных к цефтриаксону, составила 5,4%. Резистентность S. pneumoniae к различным макролидам и линкозамидам варьируется в пределах 14,1-31,0%; значительная доля макролидорезистентных пневмококков демонстрируют устойчивость к клиндамицину, что может свидетельствовать о широкой распространенности в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные.
Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H. influenzae к аминопенициллинам, который, прежде всего, обусловлен продукцией β-лактамаз. Уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae, выделенных в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается относительно невысоким (10% нечувствительных изолятов). Цефалоспорины III поколения сохраняют активность в отношении большинства штаммов H. influenzae31-33.