Лечение

Основными целями при лечении острого и рецидивирующего РС являются:

• сокращение длительности заболевания и скорейшее восстановление качества жизни пациента;
• предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений;
• восстановление функции соустий ОНП;
• эрадикация возбудителя.

Последняя цель, хотя и остается актуальной, выглядит более теоретической, чем практической задачей в свете исследований микробиома ОНП по нескольким причинам.

Во-первых, теперь мы понимаем, что ОНП в норме не являются стерильными полостями, а, напротив, представляют собой резервуары, в которых обитает сбалансированный биоценоз самых разных микроорганизмов. Воспалительный процесс в ОНП более не выглядит результатом инфицирования стерильного органа патогенными бактериями, а скорее, становится следствием изменений в сложившемся микробиоценозе.

Во-вторых, невозможность во всех случаях идентифицировать конкретного возбудителя культуральными методами (вспомним, что рост бактерий в пунктате ВЧП получают в среднем в 61% случаев, в мазках из среднего носового хода –только в 33% случаев²⁵) делает неактуальной целенаправленную антимикробную терапию в рутинной клинической практике. Выбор антибиотика, направленного на конкретного возбудителя, идентифицированного при бактериологическом исследовании, отнюдь не гарантирует успех, в том числе и в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры при заборе анализа. Кроме того, клиническая картина тяжелых форм ОБРС диктует необходимость эмпирического назначения системной АБТ, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней.

В-третьих, по той же причине представляется нецелесообразным и стремление получить «стерильный» посев по окончании курса терапии. Следовательно, включение микробиологического исследования в стандарты диагностики ОРС и критерии эффективности его лечения выглядят необоснованным.

Основным методом лечения ОБРС является эмпирическая системная антибиотикотерапия, которая базируется на знании основных (типичных) бактериальных патогенов, вызывающих инфекции ВДП. Ряд мета-анализов последних лет продемонстрировали, что на 7–15‑й день от начала заболевания ОРС у взрослых разрешается самостоятельно без назначения антибиотиков примерно в 86% случаев. Считают, что назначение антибиотика лишь незначительно (до 91%) повышает в те же сроки процент выздоровления, при этом оно связано с развитием известных побочных эффектов^4,5.

Проведенные расчеты показывают, что системная антибиотикотерапия дает значимый клинический эффект только у одного из 11–15 больных с ОРС. Авторы мета-анализов, обобщивших результаты всех рандомизированных контролируемых исследований эффективности антибиотикотерапии, констатируют, что следует взвешивать ту небольшую выгоду, которую дает терапия антибиотиком при ОРС и потенциальные побочные эффекты в отношении конкретного пациента и общества в целом^9–12,50. Это положение тем более актуально для России, где пациент до последнего времени мог без рецепта купить любой антибиотик в аптеке.

Несмотря на убедительные аргументы, приводимые в многочисленных КР, системная антибиотикотерапия используется при ОРС необоснованно часто. Так, в США антибиотики получают 84,8% больных ОРС, причем чаще других врачи назначают макролиды⁵¹. В России 95,5% детей в возрасте от 1 года до 17 лет с диагнозом «острый риносинусит» назначают антибиотик (чаще всего амоксициллин)⁵².

Поскольку дополнительные методы исследования (РГ, КТ, УЗИ) не позволяют дифференцировать между вирусным и бактериальным поражением ОНП и не являются критериями степени тяжести заболевания, основными ориентирами при решении вопроса о назначении антибиотика становятся общее состояние, жалобы больного и анамнез.

Согласно данным EPOS2020 в назначении антибиотиков нуждается не более 2-5% больных, страдающих ОРС. В связи с этим необходимо существенно сократить назначение системной АБТ, в первую очередь при поствирусном и нетяжелых формах бактериального ОРС³. В качестве основы для этого были использованы критерии, изложенные в EPOS2020.

Показания к системной антибиотикотерапии при ОРС у взрослых:

• Отсутствие положительной динамики в течение 7 дней, либо ухудшение (вторая волна заболевания) в любые сроки болезни
• Изначально тяжелое течение: лихорадка ≥39°C, головные и лицевые боли, гнойные выделения из носа, сохраняющиеся в течение 3-4 дней, выраженность симптомов по ВАШ ≥ 8 баллов
• Осложненное течение, угроза развития орбитальных либо внутричерепных осложнений (нарастающие реактивные явления в мягких тканях орбиты и лица)
• Среднетяжелый и тяжелый бактериальный ОРС у лиц старше 60 лет, а также наличие сопутствующих заболеваний, способствующих прогрессированию воспалительных процессов (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, гематологические, онкологические, аутоиммунные заболевания, иммунодефицитные состояния и др.)¹⁵.

Пациенты с РОРС часто получают от 4 и более курсов системной антибиотикотерапии в год. Однако при отсутствии результатов контролируемых исследований невозможно сформулировать обоснованные показания и схемы антибиотикотерапии при РОРС, поэтому в лечении этого заболевания эмпирически используют те же показания и терапевтические протоколы, что и при ОРС⁵³.

Поскольку оказание медицинской помощи при неосложненных, нетяжелых формах ОРС осуществляется на этапе первичного звена врачами общей практики и педиатрами, следует подчеркнуть необходимость коррекции лечебной тактики по решению вопроса о целесообразности назначения системных антибиотиков по согласованию с оториноларингологом.