Анемия является независимым фактором плохого прогноза у пациентов с СН [907–909] .
В различных исследованиях встречаемость анемии в зависимости от тяжести СН и использованных критериев анемии оценивалась от 10 до 50% . Анемия чаще встречается у женщин, пожилых пациентов и у пациентов с нарушением функции почек . Этиология анемий у пациентов СН разнообразна и включает несколько патогенетических механизмов . К ним относятся дефицит алиментарного железа; нарушение его всасывания, связанное с хроническим воспалением; снижение выработки эритропоэтина и нарушение чувствительности к эритропоэтину . При этом среди всех случаев анемии у пациентов с ХСН 75% относятся к железодефицитным состояниям [910] . Однако у пациентов с продвинутыми стадиями ХСН может также наблюдаться анемия хронических болезней . В ее основе лежит несколько механизмовI: нарушения метаболизма железа (реутилизации железа из макрофагов), супрессия эритропоэза провоспалительными цитокинами, подавляющими действие эритропоэтина, неадекватная продукция эритропоэтина [911–913] .
Анемия диагностируется при концентрации гемоглобина менее 110 г/л . Диагноз железодефицитной анемии (ЖДА) устанавливается на основании комплекса лабораторных показателей, включающих, помимо сниженной концентрации гемоглобина, и нарушение морфологии эритроцитов (гипохромию, микроцитоз), а также доказанный дефицит железа (ДЖ) (уровень сывороточного железа <12,5 мкмоль/л, ферритин сыворотки <30 мкг/л, коэффициент насыщения трансферрина <17%)6 .
В мета-анализе, включившем 153180 пациентов и 111 исследований, было показано, что наличие анемии приводило к увеличению летальностиI: скорректированное ОР=1,46 (95% ДИI: 1,26–1,69; p<0,001) [914]
Тем не менее эритропоэтин-стимулирующий агент – дарбэпоэтин-альфа не улучшал клинические исходы (количество госпитализаций и смертность) у пациентов с СНнФВ . При этом достоверно в 3,5 раза увеличивался риск тромбозов и эмболий и в 1,7 раза –мозговых инсультов [915] . Эритропоэтин не должен применяться в лечении больных ХСН даже при сниженном уровне гемоглобина. Тем самым при лечении анемии необходимо ликвидировать причины, приводящие к ней, в том числе ДЖ .
6 – Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии . httpI://nodgo .org/
| Фармакологическая группа | Представители группы | Область применения в онкологии | Кардиотоксические эффекты |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Антрациклиновые антибиотики | Даунорубицин, Доксорубицин (Адриамицин), Эпирубицин (Фарморубицин), Идарубицин (Заведос), Митоксантрон | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, проявляющаяся в виде злокачественных новообразований. Злокачественные новообразования: пищевода; желуд- ка; поджелудочной железы; бронхов и легкого; вилоч- ковой железы (тимуса); костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций (остеосаркома, рак остеогенный); молочной железы; шейки матки; эндометрия; яичника; плаценты; предстательной железы; яичка; почки, кроме почечной лоханки; мочевого пузыря; сетчатки; головного мозга; надпочечника. Печеночно-клеточный рак. Гепатобластома. Саркома Капоши. Фолликулярная (нодулярная) неходжкинская лимфома. Диффузная неходжкинская лимфома. Острый лимфобластный лейкоз. Острый миелобластный лейкоз. Хронический миелолейкоз и другие лейкозы | Нарушения ритма и прово- димости, удлинение интервала QT и эктопическая активность на ЭКГ. Бессимптомное снижение фракции изгнания (ФИ) ЛЖ. Острый миокардит, пери- кардит. Транзиторная СН. Внезапная сердечная смерть. ИМ. Токсическая кардиомиопатия с клинической картиной ХСН. |
| Антиметаболиты: антагонисты пиримидина | 5-фторурацил Цитозар | Злокачественные новообразования: пищевода; желудка; ободочной кишки; ректосигмоидного со- единения; прямой кишки; заднего прохода (ануса) и анального канала; печени и внутрипеченочных желчных протоков; поджелудочной железы; молоч- ной железы; шейки матки; яичника; предстательной железы; мочевого пузыря. Острый миелобластный лейкоз. Острый лимфобластный лейкоз. Хронический миелолейкоз (бластный криз). Неходжкинская лимфома | Бессимптомные и обратимые ишемические изменения на ЭКГ, в том числе желудочковая и наджелудочковая эктопиче- ская активность. Кардиалгии, стенокардия, ИМ, очень редко кардиогенный шок. Аритмии. Перикардит. ХСН |
| Алкалоиды растительного происхождения | Подофиллотоксины. Этопозид. | Злокачественные новообразования желудка; бронхов и легкого; костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций (остеосаркома, рак остеогенный); яичника; яичка; мочевого пузыря; головного мозга; надпочечника. Саркома Капоши. Болезнь Ходжкина. Диффузная неходжкинская лимфома. | Стенокардия, ИМ. |
| | Таксаны: Доцетаксел, Паклитаксел | Острый миелоидный лейкоз. Злокачественные новообразования: пищевода; желудка; бронхов и легкого; молочной железы; шейки матки; яичника; предстательной железы; мочево- го пузыря; головы, лица и шеи. Саркома Капоши. Лейкоз неуточненного клеточного типа | Обратимая брадикардия, нару- шение проведения через атрио- вентрикулярное соединение, предсердные, реже жизнеугро- жающие желудочковые аритмии. Стенокардия, ИМ. В сочетании с антрациклинами возможно развитие кардиомиопа- тии с клинической картиной ХСН. |
| Алкалоиды растительного происхождения | Алкалоиды Барвинка (Vinca Alkaloid): Винкристин, Винбластин, Виндезин, Винорелбин | Злокачественные новообразования: губы, полости рта и глотки; прямой кишки; бронхов и легкого; костей и суставных хрящей; периферических нервов и вегетативной нервной системы; молочной железы; шейки матки; яичника; плаценты; яичка; почки; мо- четочника; мочевого пузыря; надпочечника. Саркома Капоши. Болезнь Ходжкина. Диффузная неходжкинская лимфома. Крупноклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома. Грибовидный микоз. Острый лимфобластный лейкоз. Миелоидный лейкоз. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Доброкачественное новообразование головного мозга и его оболочек. | Стенокардия, ИМ |
| Алкилирующие препараты: хлорэтиламины | Циклофосфамид, Ифосфамид | Злокачественные новообразования: бронхов и легкого; костей и суставных хрящей; молочной же- лезы; шейки матки; яичника; предстательной железы; яичка; почки, кроме почечной лоханки; мочевого пузыря; сетчатки глаза. Болезнь Ходжкина. Диффузная неходжкинская лимфома. Крупноклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома. Грибовидный микоз. Лимфосаркома. Множественная миелома. Острый лимфобластный лейкоз. Хронический лимфоцитарный лейкоз. Острый миелоидный лейкоз. Хронический миелоидный лейкоз. | В стандартных схемах химио- терапии может потенцировать кардиотоксический эффект антрациклинов. При проведении высокодозовой химиотерапии возможно снижение амплитуды QRS-комплекса, неспецифиче- ские изменения зубца Т на ЭКГ, тахиаритмии. Бессимптомное снижение ФИ ЛЖ. Острый пери- кардит (чаще геморрагический), редко осложняющийся тампона- дой сердца. |
| Цитостатики | Производные платины: Цисплатин | Злокачественные новообразования миндалины; ротоглотки; носоглотки; желудка; тонкой кишки; прямой кишки; полости носа и среднего уха; придаточных пазух; гортани; бронхов и легкого; костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций (остеосаркома, рак остеогенный); мезотелиальных и мягких тканей; молочной железы; шейки и тела матки; яичника; плаценты; полового члена; предстательной железы; яичка; почечных ло- ханок; мочевого пузыря; головного мозга; надпочеч- ника. Меланома. Болезнь Ходжкина. Фолликулярная (нодулярная) неходжкинская лимфома. Диффузная неходжкинская лимфома. Периферические и кожные Т-клеточные лимфомы. Множественная миелома. | Повышает риск тромбообра- зования. Возможно развитие синусовой брадикардии, блокады левой ветви пучка Гиса, в редких случаях появляются ангинозные боли вплоть до клинической кар- тины ИМ. В отдаленном периоде возможно развитие артериальной гипертензии. |
| | Другие цитостатики, Амсакрин | Острый лимфобластный лейкоз. Острый миелобластный лейкоз. | Неспецифические изменения на ЭКГ, тахиаритмии, ХСН |
| Моноклональные антитела | Трастузумаб (Герцептин) Ритуксимаб (Мабтера) | Злокачественное новообразование молочной железы, рак желудка. Крупноклеточная неходжкинская лимфома. | Дилатационная кардиомиопатия с формированием тяжелой ХСН. Потенцируют развитие кардио- токсических осложнений при совместном применении с пакли- такселом и антрациклинами. Аритмии, иногда жизнеугро- жающие. Стенокардия, ИМ, кардиогенный шок. Клинические проявления ХСН. |
| Цитокины | Интерфероны: Интерферон-α | Саркома Капоши. Злокачественное новообразование прямой кишки; кожи; женских половых органов; по- чек, кроме почечной лоханки. Диффузная неходжкинская лимфома. Грибовидный микоз. Волосатоклеточный лейкоз. Хронический миелоидный лейкоз. | Аритмии. Стенокардия, ИМ. Кардиомиопатия с развитием ХСН. |
| Интерлейкины | Интерлейкин-2 | Злокачественное новообразование почки; мочевого пузыря; головного мозга; шейки матки. Меланома. | Аритмии. Стенокардия, ИМ. Кардиомиопатия с развитием ХСН. |