Наличие СД и даже просто инсулинорезистентность предрасполагают к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин [179, 836] . Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагопри‑ ятный прогноз пациентов [180–182] . Поэтому успешное лечение пациентов с СД и его осложнениями позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН [148, 183–186] .
Прием инсулина и препаратов сульфанилмочевины не улучшает течения ХСН, и их назначение у пациентов с СД 2 типа рекомендуется лишь при невозможности контролировать уровень глюкозы другими способами.
Первым выбором для больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа является назначение метформина, способного замедлять прогрессирование ХСН, в том числе и при низкой ФВ ЛЖ и сочетании ХСН с нарушением функции почек (2a B) [837, 838] .
Другие инсулиносенситайзеры, в том числе тиазолидиндионы (пиоглитазон и росиглитазон), усугубляют декомпенсацию и повышают риск задержки жидкости, поэтому они не могут быть рекомендованы при сочета‑ нии ХСН и СД 2 типа [204, 839] .
Ингибиторы фермента ДПП4 (саксаглиптин, алоглиптин и ситаглиптин) в лучшем случае не ухудшают течение ХСН и не могут считаться приоритетными при сочетании декомпенсации и СД 2 тип [198– 200] .
Агонисты рецепторов ГПП‑1 (эксенатид, лираглутид, албиглутид, семаглутид, ликсисенатид), несмотря на умеренное снижение сердечно-сосудистого риска, также не оказали значимого влияния на риск ХСН [201–203, 840] .
Наибольшее внимание в настоящее время уделяется препаратам класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2го типа (SGLT‑2), которые, кроме умеренного снижения уровня глюкозы, обладают натрийи диуретическим свойствами, снижают уровень АД (дополнительно к иАПФ, АРА), уменьшают массу тела и предотвращают риск развития ХСН, в том числе и у пациентов с СД и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, включая саму ХСН . Эмпаглифлозин в про‑ спективном рандомизированном клиническом исследовании доказал способность на 39% снижать риск развития ХСН [187] . Сходные результаты были продемонстри‑ рованы в мета-анализе исследований с дапаглифлозином [210] . Таким образом, необходимо рассмотреть назначение препаратов класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2го типа (SGLT‑2 ингибиторы), предпочтительнее эмпаглифлозина, для снижения риска смерти и развития новых случаев ХСН при минимуме побочных реакций и отсутствии гипогликемии (2a B) .
Алгоритм стратификации выбора инициирующей сахароснижающей терапии у больных ХСН и СД 2 типа при учете вышеизложенных особенностей должен соответствовать общим принципам оказания специализированной помощи больным СД 2 типа, принятым в Российской Федерации [2] .
Среди основных средств лечения ХСН у пациен‑ тов с СД преимущество имеют иАПФ и АРА, которые, с одной стороны, уменьшают риск развития диабета, а с другой, уменьшают шансы на развитие ХСН у больных СД [837] . В то же время применение БАБ и диуретиков может ухудшать течение СД [148, 841] . Учитывая, что положительные эффекты БАБ при СД сохраняются, отказываться от такой терапии у больных, перенесших ОИМ и имеющих симптомы ХСН, нецелесообразно [842] . В данном случае выбор должен быть сделан в пользу бисопролола, не ухудшающего чувствительность тканей к инсулину [843], или БАБ с вазодилатирующими свойствами – карведилола, снижающего инсулинорезистентность [844], или небиволола, предупреждающего развитие инсулинорезистентности и новых случаев СД [386, 845] .
Карведилол имеет достоверное преимущество перед метопрололом по контролю уровня гликемии, а также по снижению риска прогрессирования диабета и появления новых случаев диабета у больных с уже развившейся ХСН (2a B) [846, 847] .
С появлением в клинической практике нового класса препаратов – АРНИ стали известны их преимущества перед иАПФ и АРА в контроле уровня гликированного гемоглобина и потребности в дополнительном назначении инсулина и других сахароснижающих препаратов, что важно для больных с высоким кардиометаболическим риском [368] .