Заболевания сердца и почек имеют общие факторы риска, а их сочетание приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов [792–795] . Различные варианты кардиоренальных взаимоотношений описываются термином «кардиоренальный синдром» (КРС), под которым подразумевается патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного органа ведет к острой или хронической дисфункции другого . Согласно классификации Ronco C . (2008 г .) выделяют 5 типов КРС (острый и хронический кардиоренальный/ренокардиальный синдромы и одновременное поражение сердца и почек при другом заболевании), которые описывают варианты клинической манифестации сочетанного поражения сердца и почек, взяв за основу хронологию событий [796] .
Патофизиологические процессы, лежащие в основе развития КРС, представляют собой сложное сочетание гемодинамических и нейрогормональных механизмов, приводящих к ускоренному снижению функ‑ циональной способности каждого из органов, ремоделированию миокарда, сосудистой стенки и почечной ткани . В недавно предложенной новой классификации сделана попытка выделить 7 вариантов развития КРС с учетом клинической картины и ведущих патофизиологических нарушений, что позволяет выбрать оптимальный алгоритм ведения каждого конкретного пациента [797] .
Распространенность нарушения функции почек при СН, по данным различных исследований, колеблеся от 25 до 60% [798–800] Чаще всего в этой популяции пациентов с первичным поражением сердца встречаются КРС 1 и 2 типов, которые соответствуют гемодинамическому варианту развития этого синдрома по новой классификации и описываются терминами «острое повреждение почек» и «хроническая болезнь почек» [801–803] .
Диагностическими критериями ОПП являются повышение уровня сывороточного креатинина хотя бы на >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов или в 1,5 раза в течение предшествующих 7 дней, и/или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов [804] . Стадия ОПП определяется на основании уровня креатинина и/или диуреза (табл . 36) .
Риск развития ОПП повышается как в присутствии факторов риска ОПП, так и при наличии состояний, повышающих восприимчивость пациента к факторам риска ОПП (табл . 37, 38) .
Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно . Профилактика ОПП должна быть основана на своевременном выявлении, минимизации или устранении факторов риска и ассоциированных состояний;
пациентам с риском развития ОПП показана консультация нефролога.
Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев для оценки степени восстановления функции почек и выявления повторных эпизодов ОПП или ухудшения течения прежде имевшей место ХБП .
ХБП – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с сохраняющимися в течение 3 и более месяцев признаками повреждения почек и/или снижением их функции (табл . 39) [804] . Введение понятия ХБП не отменяет использование современной нозологической классификации болезней почек .
В случае оптимальной или повышенной СКФ (≥90 мл/мин/1,73 м2), а также у больных с ее начальным снижением (60≤ СКФ <90 мл/мин/1,73 м2) для диагноза ХБП необходимо наличие признаков повреждения почек . При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 ХБП диагностируется даже в отсутствие маркеров повреждения почек .
На основании категорий СКФ и уровня альбуминурии больных ХБП стратифицируют по риску сердечно-сосудистых осложнений и почечных исходов, поскольку СКФ и экскреция альбумина с мочой имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение (табл . 40) [800, 805–808] .
Рекомендуется рассчитывать СКФ по формуле CK EPO, кроме особых ситуаций (табл . 41, 42), а количественное определение уровня альбуминурии в разовой или утренней моче проводить с поправкой на уровень креатинина мочи . Если отношение альбумина к креатинину в моче (Ал/Кр) >30 мг/г (>3 мг/ммоль), результат необходимо подтвердить повторными анализами через 3 месяца или ранее . Если признаки ХБП отсутствуют, рекомендуется ежегодный контроль вышеназванных показателей .
У пациентов с ХБП необходимо оценивать уровни СКФ и альбуминурии не реже одного раза в год, чаще следует мониторировать функцию почек у больных с высоким риском прогрессирования и в тех случаях, когда вечины этих показателей следует учитывать при назначении терапии (табл . 43) .
Под прогрессированием ХБП понимают снижение уровня СКФ на категорию или больше . Пациентам с прогрессирующим течением ХБП необходима коррекция проводимой терапии, а также дополнительное обследование для выявления обратимых причин ухудшения функции почек .
Больные СКФ >30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С13) в большинстве случаев должны находиться под наблюдением терапевтов, а наблюдение нефролога показано всем больным СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С45) .
Нарушенная функция почек является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных ХСН наравне с тяжестью ХСН и ФВ ЛЖ . При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ риск смерти пациентов при наличии почечной недостаточности возрастает в 3,8 раза, при неизмененной систолической функции – в 2,9 раза . При выражен‑ ных нарушениях сократимости миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного маркера – увеличения плазменной концентрации НУП [656, 809] . У трети больных с ОСН и в 25–70% случаев ОДСН развивается ОПП, которое ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большей частотой повторных госпитализаций по поводу декомпенсации СН, прогрессированием ХБП, повышением риска сердечно-сосудистой и общей смертности [804] .
У пациентов с СН, особенно при уже имеющихся признаках почечной дисфункции, прогрессирующее нарастание уровня креатинина сыворотки нередко наблюдают после назначения блокаторов РААС на фоне диуретической терапии, а также в сочетании с рентгеноконтрастными препаратами, нефротоксичными антибиотиками, НПВП . Именно нарушение функции почек в наибольшей степени ограничивает применение этих классов препаратов у больных ХСН, что всегда приводит к значительному снижению эффективности лечения последней, особенно с позиции улучшения долгосрочного прогноза . В то же время следует учитывать, что у большинства пациентов с СН ухудшение функции почек на фоне начала терапии иАПФ или АРА ожидаемо, обычно незначительно и в большинстве случаев не должно рассматриваться как повод для отмены [810] .
Кроме того, многие препараты с почечным путем экскреции (дигоксин, инсулин, низкомолекулярный гепарин и др .) могут накапливаться у пациентов со сниженной функцией почек, в связи с чем необходимы коррекция дозы этих препаратов с учетом уровня СКФ и иногда контроль их концентрации в плазме крови .