Эпидемиологические исследования последних лет показали, что несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии ХСН, смертность больных в течение года по-прежнему остается высокой [12, 226, 227] . Доказано, что несоблюдение рекомендаций врача по медикаментозному лечению, контролю веса и водно-солевому режиму является одной из основных проблем ведения пациентов с СН, приводящей к частым повторным госпитализациям [228] . Известно, что пациенты с эпизодами острой декомпенсации ХСН имеют более высокий риск смерти, чем пациенты со стабильным течением ХСН [15, 229] . В анализе исследования CHARM было показано увеличение риска смертельного исхода с каждой последующей госпитализацией, причем наиболее высокое, шестикратное, увеличение риска смерти наблюдалось в первый месяц после выписки [230] . В исследовании, изучавшем влияние несоблюдения рекомендаций по немедикаментозным методам лечения (диета, физические нагрузки, контроль веса) на риск смертности и госпитализаций, было показано, что пациенты, не выполнявшие рекомендации, имели более высокий риск смертности или госпитализаций по причине ХСН (ОР=1,40; р=0,01) . Отсутствие приверженности к рекомендациям относительно физических нагрузок повышало риск повторных госпитализаций и смертности (ОР=1,48; р<0,01); несоблюдение рекомендаций по ежедневному взвешиванию приводило к увеличению риска смерти (ОР=1,57; P=0,02) [231] . В российских и зарубежных исследованиях было показано, что самое выраженное неблагоприятное влияние на риск обострений течения заболевания и повторных госпитализаций оказывает факт нерегулярного приема диуретиков . Так, однократный прием мочегонных в неделю даже на фоне оптимальных, оттитрованных доз иАПФ и БАБ приводил к увеличению риска регоспитализации на 33% [232] . В то же время при изучении 750 амбулаторных карт пациентов с ХСН в рамках пилотного исследования ЭПОХАДХСН на амбулаторном этапе ведения регистрировалось практически полное отсутствие контроля веса как со стороны пациентов, так и со стороны лечащих врачей . Это определило 80% декомпенсаций, связанных с выраженными симптомами задержки жидкости [15] .
Еще одним фактором, влияющим на развитие декомпенсации ХСН, является позднее обращение пациентов за медицинской помощью при усилении симптомов [233] . Было показано, что увеличение массы тела на 2 кг или более чем на 2% обладало высокой (74%) специфичностью для предсказания обострения течения заболевания и было связано с последующими госпитализациями . Имеются данные о времени появления симптомов и изменений физиологических параметров, предшествующих госпитализацииI: диспноэ, отеки – 6–12 дней до госпитализации; увеличение веса – 7–11 дней; повышение внутригрудного давления – 15 дней; вариабельность сердечного ритма – 16 дней; изменение гемодинамических параметров – 4–7 дней [228] . Таким образом, очевидным представляется тот факт, что обучение пациентов методам самоконтроля и самопомощи, а также организация динамического амбулаторного наблюдения, особенно в первые месяцы после выписки из стационара, могут способствовать большей приверженности пациентов к лечению, более ранней диагностике симптомов декомпенсации состояния и своевременному обращению к врачу и, как следствие, – к снижению количества обострений ХСН [234, 235] .
Сегодня пациент с ХСН, выписывающийся из клиники или покидающий врача амбулаторной практики после устранения декомпенсации, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь знания и возможность контролировать свое состояние и находиться под наблюдением специально обученного персонала . В идеале уход за пациентом должен осуществляться мультидисциплинарной командой, в состав которой могут входить, кроме кардиолога и врача общей практики, медицинская сестра, диетолог, психолог, реабилитолог/специалист по лечебной физкультуре [235–237] .
В нашей стране возможности организации такой модели ведения пациентов с ХСН в наибольшей степени соответствуют «клиники для пациентов с СН», которые начали создаваться в последние годы . Мировой опыт показывает, что именно эту модель организации ухода за пациентами с ХСН следует внедрять повсеместно . Показано, что пациенты, наблюдающиеся после выписки из стационара в условиях клиники СН, имеют более высокую выживаемость по сравнению с пациентами, наблюдающимися в амбулаторно-поликлинических учреждениях . Общая смертность за 8 мес . наблюдения составила 1,9 и 13,9% соответственно (ОШ=8,5; 95% ДИI: 2,7–26,6; р<0,001) [226] . При невозможности организации ухода с помощью мультидисциплинарной команды в клиниках СН, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г . № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения», диспансерное наблюдение пациентов с ХСН осуществляют врачи общей практики [226, 236]I:
А . Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач));
Б . Врачи специалисты (по профилю заболевания);
В . Фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в установленном порядке .
Пациенты и их ближайшие родственники должны быть обучены приемам контроля за течением ХСН и методам самопомощи . Существует интернет ресурс www .heartfailurematters .org, созданный Европейской Ассоциацией по сердечной недостаточности, перевод и адаптация которого осуществлялась Обществом специалистов по сердечной недостаточности . Материалы, представленные на сайте, дают исчерпывающую информацию для пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход, обо всех аспектах профилактики, диагностики, лечения, образа жизни и организации ухода за пациентами с СН .
У пациента, его родственников и у лиц, осуществляющих уход, должна быть возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния, контроля приверженности к терапии и недопущения экстренных декомпенсаций, для получения информации о заболевании, приобретения навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами СН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления . К универсальным рекомендациям независимо от типа и выраженности ХСН относятсяI: контроль потребления соли, нормализация и контроль массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов 6МТХ или КПНТ, вакцинация гриппозной и пневмококковой вакцинами .
С пациентами проводятся структурированные занятия по следующим темамI:
- общая информация о ХСН
- симптомы ХСН и принципы самоконтроля
- диета при ХСН
- медикаментозная терапия ХСН
- физические нагрузки при ХСН
Пациенты должны получать обучающие материалы по самоконтролю (брошюра «Жизнь с СН», «Дневник самоконтроля пациента с СН») . Обучающие материалы должны содержать сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов и т . д . Целесообразно после выписки из стационара осуществлять регулярные телефонные контактыI: первый месяц после выписки из стационара – еженедельно; еще 2 месяца – 1 раз в 2 недели; далее – 1 раз в месяц . Во время телефонных контактов врач должен проводить контроль самочувствия пациента, отвечать на вопросы, при необходимости приглашать на дополнительный визит или решать вопрос о госпитализации пациента .