Информирование пациентов на дооперационном этапе. Пребывание в стационаре, а тем более хирургическое лечение связаны с высоким психологическим стрессом для пациентов. В их сознании преобладает доминанта неуверенности в дальнейшей жизни: работе и карьере, материальном благополучии, положении в семье, возможности активного отдыха. Подробная информация о хирургическом вмешательстве и анестезиологическом обеспечении, описание того, что с ними будет происходить в периоперационном периоде, способствуют уменьшению страха и тревоги, сокращению сроков пребывания в стационаре [14, 47]. Во время консультации хирурга и анестезиолога-реаниматолога (желательно до госпитализации) важно акцентировать внимание на роли самого пациента в процессах ускоренного восстановления после хирургического вмешательства. Для большей информативности необходимо использовать рекламные проспекты, буклеты, презентации и видеоматериалы. Адекватное разъяснение больному особенностей его поведения в периоперационном периоде способствует более раннему началу питания и активизации после операции, снижению потребности в обезболивающих препаратах, уменьшению числа осложнений [32].
Выводы: пациенты до операции в обязательном порядке должны быть информированы об особенностях течения периоперационного периода и возможностях ускоренного выздоровления.
Оптимизация поведения пациентов на догоспитальном этапе. С учетом планирующегося хирургического вмешательства были предприняты попытки изменить образ жизни пациента путем предоперационной физической адаптации. В основе гипотезы лежало положение об улучшении исходов операции после дополнительных стандартизированных физических нагрузок с целью воздействия на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Несмотря на улучшение ряда физиологических функций, не было установлено влияние дозированной физической нагрузки на исход хирургического лечения. Полученные результаты могли быть обусловлены большой долей пожилых пациентов в исследованиях [26].
Среди пациентов, злоупотребляющим алкоголем, отмечено повышение смертности после хирургических вмешательств вследствие возрастания числа кровотечений, случаев нагноения ран и в связи с большим количеством сердечно-легочных осложнений. Отказ от приема алкоголя сопровождался снижением послеоперационной летальности за счет уменьшения дисфункции органов и систем [85]. У активных курильщиков после операции достоверно чаще развиваются послеоперационные нагноения раны и легочные осложнения. Снижение числа послеоперационных осложнений достигается отказом от курения за 1 месяц до поступления в стационар [61].
Выводы: за 1 месяц до операции пациентам необходимо отказаться от курения
и приема алкоголя.
Предоперационная подготовка кишечника. Долгое время незыблемым предоперационным стандартом был комплекс мероприятий по подготовке кишечника. Теоретическим обоснованием этого положения являлась гипотеза, что при механической очистке кишечника снижается его бактериальная обсемененность и, следовательно, количество септических осложнений в послеоперационном периоде: несостоятельность швов кишечного анастомоза, перитонит, раневая инфекция. Пациенты негативно относятся к процедурам очистки кишечника перед операцией, что связано с неприятными ощущениями, возникновением тошноты и рвоты, вздутия живота, необходимостью голодать. Одновременно возможно развитие грубых водно-электролитных нарушений, дегидратации и нестабильности гемодинамики во время индукции в наркоз. Кроме того, в послеоперационном периоде увеличивается длительность пареза кишечника [46].
В исследованиях установлено: отказ от механической подготовки кишечника до операции на ободочной кишке не сопровождается возрастанием количества инфекционных осложнений, независимо от способа доступа – открытого или лапароскопического [97]. Приводятся данные, что рутинная подготовка кишечника к операции ассоциирует с повреждением стенки кишки, развитием в ней воспалительных изменений и несостоятельности швов анастомоза [16]. Показано, что у пациентов, которым выполнялась механическая очистка кишечника, после операции чаще возникали интраабдоминальные абсцессы. Длительность госпитализации таких больных превышала сроки нахождения в стационаре группы сравнения [71].
Выводы: механическая подготовка кишечника не должна рутинно использоваться до хирургических вмешательств на ободочной кишке.
Отказ от полного голодания перед операцией и применение специальных углеводных смесей. Голодание перед операцией, начиная с полуночи, прочно вошло в клиническую практику. Такой подход обосновывался опасением задержки пищи и воды в желудке с последующим возникновением регургитации и аспирации во время вводного наркоза. Побочные эффекты такого ограничения очевидны: возможность развития гиповолемии, истощение запасов гликогена и гипогликемия, метаболический стресс. M.С. Brady и соавт. (2010) опубликовали мета-анализ 22 рандомизированных исследований, посвященных предоперационному голоданию. Результаты позволили сделать вывод, что прекращение приема жидкостей, включая соки, воду, чай, кофе за 2 часа до операции не увеличивает частоту аспирационных осложнений при плановых хирургических вмешательствах в сравнении с пациентами, голодавшими с полуночи до операции. Кроме того, не выявлено различий по количеству желудочного содержимого и его pH [10]. Эта точка зрения была подтверждена и в последующих публикациях [5]. Европейское общество анестезиологов рекомендует прием прозрачных жидкостей за 2 часа до вводного наркоза, а также 6-часовой отказ от приема твердой пищи [83]. Важно заметить, что у людей с избыточным весом скорость эвакуации пищи из желудка не отличается от таковой у худых [62]. У пациентов с диабетической нейропатией возможно замедление эвакуации из желудка твердой пищи, что потенциально может увеличить риск регургитации и аспирации [51]. Однако однозначных доказательств замедления опорожнения желудка нет. У больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа неосложненного течения зарегистрирована нормальная скорость эвакуации пищи [13]. Аналогичные данные получены у пациентов с СД, регулярно принимающих противодиабетиические препараты [35].
Хирургическое вмешательство приводит к метаболическому ответу организма на травму. В раннем послеоперационном периоде преобладает катаболическая направленность, связанная с выбросом большого количества гормонов стресса (кортизол, глюкагон, катехоламины) и медиаторов воспаления (цитокины). Возникающая гипергликемия является ответом на формирование инсулиновой резистентности. Было установлено, что прием за 2-3 часа до операции 400 мл углеводного напитка (мальтодекстрины) повышает комфортность пациента, устраняя жажду, голод и повышенную тревожность. Кроме того, углеводная терапия снижала потери азота в послеоперационном периоде и предотвращала развитие инсулинорезистентности. Назначение энергетического напитка приводило к более ранней активизации пациентов, препятствовало снижению мышечной массы и силы, сопровождалось уменьшением длительности пребывания пациентов в стационаре на 1 день [43, 69].