| № истории болезни | Ф.И.О.больного | |
| Отделение | |
| Палата № | |
| Возраст | |
| Адрес | |
| ДАТЫ: |
| поступления | перевода в другую палату | присоединения ВБИ |
| выписки | смерти | |
| Диагнозы (МКБ -10): основной: сопутствующие: присоединившейся инфекции: |
| Обращение за медицинской помощью в течение года | даты | Вид оперативного вмешательства, манипуляции |
| Применение антибиотиков в течение года | даты | наименование препаратов |
| | | | | |
| Характеристика лечебно-диагностического процесса | ДАТА: | |
| Вид оперативного вмешательства: | | № операционной |
| Катетеризация центральных вен: | постановки удаления продолжительность (в часах) | Место проведения катетеризации |
| Катетеризация мочевого пузыря | постановки удаления продолжительность (в часах) | Тип мочевого катетера Тип дренажной системы Тип промывной системы |
| Катетеризация мочеточника | | Тип катетера |
| Цистоскопия, уретероскопия | | Время проведения |
| ЭТН, ИВЛ | | Продолжительность (в часах) |
| Санация ВДП | | Частота проведения (количество раз в сутки) |
| Бронхоскопия | | Время проведения |
| Ингаляция кислорода, лекарственных препаратов | | Время проведения |
| Перевязки | | |
| Установка дренажей | | |
| Назначение антибиотиков | Даты |
| назначения | отмены |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| Инфекция нижних дыхательных путей | ДАТА: | РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА МОКРОТЫ, КРОВИ, БРОНХИАЛЬНОГО ЛАВАЖА, МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО ПРИ БИОПСИИ |
| Возбудитель (и) | Резистенс-тип |
| Инфекция дыхательных путей после бронхоскопии или санации трахеобронхиального дерева | | |
| Инфекция дыхательных путей после ингаляции кислорода или ингаляционного введения лекарственных веществ | | |
| Инфекция после интубации | | |
| Инфекция без интубации | | |
| Клинические симптомы | |
| наличие рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани | |
| лихорадка (> 38°С) | |
| кашель | |
| вновь появившаяся гнойная мокрота или увеличение ее продукции | |
| хрипы | |
| одышка | |
| гистопатологические данные, подтверждающие наличие пневмонии | |
| Генерализованная ангиогенная инфекция | ДАТА: | РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КРОВИ, КАТЕТЕРА, СОСУДИСТОГО ПРОТЕЗА, ИНФУЗИОННОЙ СРЕДЫ, ПРОТЕЗА КЛАПАНА СЕРДЦА |
| Возбудитель (и) | Резистенс-тип |
| вторичная из гнойного очага | | |
| подтвержденная инфекция, связанная с сосудистым катетером | | |
| возможная инфекция, связанная с сосудистым катетером | | |
| подтвержденная инфекция, связанная с инфузией раствора или трансфузией | | |
| инфекция, связанная с инфицированием сосудистого протеза или протеза клапана сердца | | |
| Инфекция, связанная с устройствами временно имплантированными в кровь | | |
| Первичный источник неизвестен | | |
| Клинические симптомы | | |
| лихорадка (>°С) | | |
| наличие озноба (характер) | | |
| гипотензия | | |
| Инфекция мочевыводящих путей | ДАТА: | РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА МОЧИ |
| Возбудитель (и) | Резистенс-тип |
| Инфекция, связанная с мочевым катетером | до катетеризации | |
| после катетеризации | |
| Инфекция, связанная с цистоскопическими процедурами | | |
| Инфекция, связанная с дренажами | | |
| | РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ |
| | до катетеризации | после катетеризации |
| цвет | | |
| прозрачность | | |
| осадок | | |
| белок | | |
| слизь | | |
| лейкоциты | | |
| плоский эпителий | | |
| почечный эпителий | | |
| цилиндры | | |
| бактерии | | |
| Клинические симптомы |
| дизурия | |
| поллакиурия | |
| надлобковая болезненность | |
| лихорадка (>38°С) | |
| Инфекция области хирургического вмешательства | ДАТА: | КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РАНЫ |
| чистая | условно- чистая | инфицир ованная | грязная |
| Классификация по анестезиологической шкале риска | | Длительность операции |
| Хирургическая бригада | | |
| | БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ ОЧАГА ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ |
| Возбудитель (и) | Резистенс-тип |
| Поверхностная гнойная инфекция раны | | |
| Глубокая гнойная инфекция | | |
| Инфекция органа (полости) | | |
| Клинические симптомы |
| местное повышение температуры | |
| локализованная боль или болезненность | |
| гнойное отделяемое в месте данного хирургического вмешательства, из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез | |
| спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом | |
| лихорадка (>37,5°С) | |
| при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза | |
| диагноз поставлен хирургом или другим лечащим врачом | |
| | | | | | |
| Инфекция желудочно- кишечного тракта | ДАТА: палата: | РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО, РВОТНЫХ МАСС, ПРОМЫВНЫХ ВОД ЖЕЛУДКА |
| Возбудитель (и) | Резистенс-тип |
| диспепсия без диареи | | |
| диарея | | |
| Результаты обследования контактных: | | |
| 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
| 4 | | |
| Клинические симптомы | |
| Тошнота | |
| Рвота (количество раз в сутки) | |
| Дискомфорт в животе | |
| Боли в животе (локализация) | |
| Иррадиация болей (локализация) | |
| Учащение стула (раз в сутки) | |
| Консистенция испражнений | |
| Изменение цвета испражнений | |
| Головная боль | |
| Повышение температуры (°С) | |
| Наличие озноба (характер) | |
| Оценка профилактических мероприятий | Выявленные нарушения |
| | |
| | |
| | |
| | |
| ПОЛНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ | Результаты санитарно-бактериологических исследований |
| Тип инфицирования, этиология, нозологическая форма, осложнения | исследуемый материал | результат исследования |
| | | |
| Вероятный источник инфекции | | |
| Фактор(ы) передачи | | |
| Причина развития инфекции | | |
| Путь передачи инфекции | | |
| Факторы риска | | |
| ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ: | Даты проведения |
| Индивидуальная изоляция | |
| Текущая дезинфекция дезинфицирующее средство, концентрация | |
| Заключительная дезинфекция дезинфицирующее средство, концентрация | |
| Другие мероприятия | |
| | |
| | |