8. Общие принципы диагностики, дифференциальный диагноз

В случае выявления РФ и/или АЦЦП в высоких титрах необходим дифференциально-диагностический поиск для исключения другого иммунопосредованного заболевания у пациентов с псориазом (например, ревматоидный артрит (РА), смешанное заболевание соединительной ткани и т.п.). Определение АЦЦП является более чувствительным тестом для выявления РА. Данные тесты рекомендуется выполнять на этапе скрининга и диагностики ПсА у больных псориазом. Исследование на РФ следует проводить высокочувствительными методами, например, методом иммуноферментного анализа. Не рекомендуется для исследования на РФ использовать метод «латекс-тест».

Также ПсА необходимо дифференцировать с подагрой, реактивным артритом (РеА), анкилозирующим спондилитом (АС), остеоартрозом (ОА), реже – с ревматической полимиалгией и системными заболеваниями соединительной ткани (например, с системной склеродермией).

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ И ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ ПРИ ПсА.

Оценка активности и влияния терапии на периферический артрит [35].

Оценивают число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, дистальные межфаланговые суставы стоп не учитывают.

Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично- акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1–5-е пястно- фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые, 2–5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, 1–5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые.

Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ, мм) или 5-балльную шкалу Likert, где:

«отлично» – 0,

«хорошо» – 1,

«удовлетворительно» – 2,

«плохо» – 3,

«очень плохо» – 4.

Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для ПсА критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), а также EULAR. PsARC.

1. 1. число болезненных суставов (ЧБС из 68)
   2. число припухших суставов (ЧПС из 66)
   3. общая оценка активности ПсА врачом по 5-ти балльной шкале Likert-

«отлично» – 1, «хорошо» – 2, «удовлетворительно» – 3, «плохо» – 4,

«очень плохо» – 5

1. 4. общая оценка активности ПсА больным по 5-ти балльной шкале Likert-

«отлично» – 1, «хорошо» – 2, «удовлетворительно» – 3, «плохо» – 4,

«очень плохо» – 5.

Улучшение:

1. уменьшение общей оценки активности ПсА пациент/врач на 2: 1 пункт
2. уменьшение ЧБС/ЧПС на 2: 30%.

Ухудшение:

1. увеличение общей оценки активности ПсА пациент/врач на 2: 1 пункт
2. увеличение ЧБС/ЧПС 2: 30%.

Ответ на терапию:

1. улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них

– ЧБС или ЧПС.

2. не допускается ухудшение ни одного из показателей.

Оценка эффективности предпринятой терапии у больных ПсА осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата (см. раздел «лечение ПсА).

Модифицированный суставной Индекс Ричи (мИР)

Используется для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах, которые указанны выше. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях. Выраженность болезненности оценивается по 4-х балльной системе: 0 – отсутствие болезненности, 1 – боль слабая – пациент констатирует боль, 2 – боль умеренная – пациент констатирует боль и морщится, 3 – боль выраженная – пациент отдергивает конечность. Данный индекс не используется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS.

EULAR критерии эффективности терапии – динамика DAS

(Disease Activity Score). Формулы DAS

DAS= 0,54 x ✓ (мИР) + 0,065 x (ЧПС) + 0,330 x ln (СОЭ) + 0,0072 x (ОЗП)

(1),

где мИР – модифицированный индекс Ричи, ЧПС – число припухших суставов из 66, СОЭ – Скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП

– общая оценка активности ПсА пациентом, ВАШ, мм.

Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая активность – DAS >3,7; умеренная –2,4< DAS :: 3,7; низкая – DAS::2,4. DAS< 1,6 – ремиссия.

DAS28= 0,56 x (✓ 28ЧБС) + 0,28 x (✓ 28ЧПС) + 0,70 x ln (СОЭ) + 0,014 x

(ОЗП) (2),

где ЧБС – число болезненных суставов из 28, ЧПС – число припухших суставов из 28, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, ОЗП – общая оценка заболевания пациентом, ВАШ, мм.

Для расчета DAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, 1–5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5- е проксимальные межфаланговые, коленные.

Пороговые значения DAS28: высокая активность ПсА – DAS28>5,1; умеренная – 5,1ã DAS 28 >3,2; низкая – DAS28::3,2; DAS28< 2,6 – ремиссия. Критерии ответа на терапию EULAR:

1. Нет ответа – уменьшение DAS по сравнению с исходным на :: 0,6
2. Удовлетворительный ответ – изменение DAS между от >0,6 до :: 1,2.
3. Хороший ответ – уменьшение DAS на > 1,2.

Оценка активности и влияния терапии на дактилит.

Для оценки эффективности терапии определяют изменение числа пальцев с дактилитом в процессе наблюдения.

Оценка влияния терапии на энтезит.

Оценивают динамику энтезиального индекса LEI (Leeds Enthestis Index). LEI вычисляют простым суммированием уровня пальпаторной болезненности в баллах в 6 парных точках прикрепления энтезисов: ахиллово сухожилие, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Градации – 0 – «нет боли», 1 – «боль есть», максимально 6 баллов.