Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения большинства стран. Поэтому, развитию коронарной хирургии во всем мире придается очень большое значение. В целом ряде развитых стран, в том числе и в РФ, разработаны и эффективно действуют национальные программы по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. В таких программах выполнение операции АКШ занимает ведущее среди методов снижение риска развития ОИМ и смертности от ИБС.
С момента выполнения первой операции реваскуляризации миокарда показания к хирургическому вмешательству постоянно расширяются и по мере внедрения в клиническую практику новых методов обследования и хирургического лечения, увеличивается круг пациентов, которым может быть выполнена реваскуляризация миокарда с минимальным риском. Показания к хирургическому лечению строятся на двух основных принципах: выраженность стенокардии и степень поражения коронарных артерий.
В большинстве кардиохирургических центрах приняты следующие принципы отбора больных на операцию: стенокардия III-IV функциональный по NYHA ( НьюИоркская классификация стенокардии) без эффекта или с незначительным эффектом от медикаментозной терапии при поражении 2-х и более коронарных артерий, стеноз ствола ЛКА даже на фоне асимптомного течения ИБС, постинфарктная аневризма левого желудочка с поражением 1 и более коронарных артерий на фоне умеренно сниженной сократительной способности миокарда .
Необходимо отметить, что выработка показаний к операции основывается прежде всего на данных многочисленных кооперативных исследований по сравнению результатов хирургического и медикаментозного лечения. Так, при множественном поражении коронарных артерий отмечено 82%-ное выживание больных через 10 лет после операции коронарного шунтирования, при этом улучшение симптомов через 5 лет наблюдается у 70% больных, а полное отсутствие стенокардии - у 50%. При медикаментозном лечении 10-летняя выживаемость составляет не более 43%.
Кровоснабжение нормального сердца осуществляется системами двух коронарных артерий - правой и левой. Правая коронарная артерия ( ПКА)в норме отходит от первого лицевого синуса аорты и порядке очередности отдает несколько важных артериальных стволов: артерия синусного узла, конусную артерию, ветвь острого края. Приблизительно в 80-85% случаев она отдает ветви к задней поверхности левого желудочка.
Левая коронарная артерия (ЛКА) в норме отходит от второго лицевого синуса аорты в виде основного ствола. Обогнув заднюю поверхность легочной артерии, ствол ЛКА делится на огибающую артерию (ОА) и переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖВ). Исходя из этих анатомических особенностей, при операциях реваскуляризации миокарда, как правило, шунтируются или основные артерии (ПМЖВ, ПКА) или крупные ветви этих артерий (ДВ, ВТК ОА, ЗБВ ОА, ЗМЖВ ПКА).
Все операции по прямой реваскуляризации миокарда выполняются под интубационным наркозом в условиях гипотермического или нормотермического искусственного кровообращения. Правда, в последнее время, внедрение в клиническую практику новейших технологий дало возможность у ряда больных выполнять реваскуляризацию миокарда без искусственного кровообращения т.е. производить “ малоинвазивные операции”.
После вводного наркоза и интубации больного выполняется срединная стернотомия. Одновременно другая хирургическая бригада осуществляет забор вен с нижних конечностей для приготовления венозных трансплантатов. После стернотомии при выполнении МКШ выделяется или левая или правая внутренняя грудная артерия ( или обе одновременно) в зависимости от локализации и числа пораженных коронарных артерий. После вскрытия перикарда накладывается кисет на восходящую аорту и после введения гепарина восходящая аорта канюлируется специальной канюлей. Затем канюлируется правое предсердие. Канюли с помощью специальной магистрали подсоединяются к аппарату искусственного кровообращения и затем начинается собственно ИК. В зависимости от принятых в клинике методик, больной либо охлаждается до 28-29 градусов по С, либо перфузия идет при температуре 34 -35 С. Для остановки сердечной деятельности и защиты миокарда от ишемического повреждения используются различные виды кардиоплегических растворов. После остановки сердечной деятельности начинается непосредственно хирургический этап коронарной операции. При ревизии коронарных артерий выделяется участок пораженной артерии дистальнее атеросклеротической бляшки, где накладывается дистальный анастомоз между коронарной артерией и венозным или артериальным трансплантатом. Все анастомозы выполняют только с использованием специальной оптики (микроскоп или очки). После наложения всех необходимых дистальных анастомозов и проверки их проходимости начинается согревание больного. При АКШ проксимальные концы венозных трансплантатов пришивают к передней стенке восходящей аорты. После пуска кровотока по шунтам и согревании больного искусственное кровообращение заканчивают и ушивают рану.
Стандартизация операции реваскуляризации миокарда и методов обследования больных ИБС способствовало значительному снижению послеоперационных осложнений и улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения. При этом летальность в большинстве ведущих кардиохирургических центрах мира и нашей страны при выполнении неосложненных операций не превышает 1,5 - 2%.
Среди основных осложнений в послеоперационном периоде следует отметить прежде всего развитие острой сердечной недостаточности. В настоящее время для лечения ОСН кроме медикаментозных средств, достаточно широко используются методы вспомогательного кровообращения: внутриаортальная баллонная контрпульсация, искусственный “левый желудочек”. Использование подобных методик позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения, особенно у больных с исходно тяжелым поражением миокарда и коронарных артерий. Современная аппаратура позволяет поддерживать жизнедеятельность сердца в период от нескольких часов до нескольких недель с минимальным риском осложнений.
Что касается отдаленных результатов АКШ, то использование артериальных шунтов позволяет добиться 90% их проходимости через 10 лет после операции. Это приводит к таким клиническим эффектам как снижение частоты возврата стенокардии, улучшение функции левого желудочка, снижение необходимости повторных операций и увеличение продолжительности жизни.