7.17.1 Рекомендации по выбору метода лечения пациентов с двухкамерным правым желудочком
Класс I
Хирургическое вмешательство рекомендовано пациентам с пиковым внутрижелудочковым градиентом давления (по Допплеру) более 60 мм рт. ст. либо средним градиентом давления (по Допплеру) более 40 мм рт. ст. независимо от клинической симптоматики.
Класс IIb
Пациенты с симптомным течением и пиковым внутрижелудочковым градиентом давления (по Допплеру) более 50 мм рт. ст. либо средним градиентом давления (по Допплеру) более 30 мм рт. ст. также могут готовиться для «открытой» оперативной коррекции, если не выявлены какие-либо иные причины клинической симптоматики (уровень доказательности С).
Для оценки результатов в отдаленном периоде информативны эхокардиография и магнитно-резонансная томография. У пациентов с ангинозными болями для исключения поражения коронарного русла может понадобиться коронарография. Для исключения динамической обструкции, ставшей причиной высокого градиента давления, целесообразно попробовать фармакотерапию b-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Тем не менее ряд исследований свидетельствуют о необходимости хирургического вмешательства при величине пикового градиента давления свыше 60 мм рт. ст.
В литературе можно встретить отдельные описания клинических случаев чрескожной баллонной ангипластики, стентирования и спиртовой аблации у пациентов с подклапанным фиброзно-мышечным стенозом с различной степенью успеха. Одним из предложенных методов устранения градиента давления является спиртовая аблация конусных ветвей, питающих миокард выводного тракта правого желудочка. Стентирование также имеет доказанную эффективность, однако описанные случаи перелома стентов ставят под сомнение целесообразность имплантации стента в сокращающийся выводной отдел правого желудочка. В настоящее время нет убедительных отдаленных результатов и данных сравнительного анализа, которые позиционировали бы одну из вышеперечисленных эндоваскулярных методик как методику выбора для хирургического лечения данной группы пациентов.
Хирургическая резекция стенозирующих образований с последующей пластикой пути оттока в легочную артерию у пациентов с двухкамерным правым желудочком является эффективной процедурой с отличными отдаленными результатами. Наличие сопутствующего дефекта межжелудочковой перегородки также склоняет чашу весов в пользу «открытой» хирургической коррекции