Класс I
Взрослых пациентов с ВПС нужно поставить в известность о потенциальном риске развития инфекционного эндокардита и обеспечить памяткой ААС (Американская ассоциация кардиологов) с инструкциями по профилактике.
У взрослых больных с ВПС при наличии субфебрильной температуры неясного происхождения и потенциальной возможности развития ИЭ до назначения антибиотикотерапии необходимо провести бактериологическое исследование крови на грамотрицательную флору во избежание затруднения постановки диагноза ИЭ.
При подозрении на ИЭ клапанов сердца показано выполнение трансторакальной эхокардиографии.
Транспищеводная ЭхоКГ показана в случаях, когда ТТЕ не обеспечивает адекватной оценки состояния клапанного протеза или материала, или созданного шунта, или сложной анатомии порока, или необходимости определить возможные проявления ИЭ (например, сепсис, абсцесс, деструкция или дисфункция клапана, эмболия или расстройства гемодинамики).
Пациенты с симптомами ИЭ должны быть как можно скорее осмотрены специализирующимся по взрослым больным с ВПС хирургом в связи с опасностью быстрого развития заболевания и возможного поражения протезного материала.
Класс IIa
При необходимости санации полости рта, зубов и десен у больных с ВПС нужно учитывать высокий риск развития ИЭ. Профилактика антибактериальными препаратами особенно показана в случаях:
протезирования или использования протезного материала для реконструкции клапана сердца (уровень доказательности B);
перенесенного ранее ИЭ (уровень доказательности B);
некорригированного цианотического ВПС или после паллиативного вмешательства типа системно-легочного анастомоза или имплантации кондуитов (уровень доказательности B);
радикальной коррекции ВПС с имплантацией протезных материалов во время открытых и эндоваскулярных вмешательств в течение первых 6 мес после операции (уровень доказательности B);
корригированного ВПС с остаточными дефектами в области плохо эндотелизируемых заплат или устройств (уровень доказательности B).
Отдельным пациентам группы самого высокого риска развития осложнений перед влагалищным родоразрешением в момент отхождения околоплодных вод необходимо проведение антибиотикопрофилактики ИЭ. Группа включает пациентов со следующими особенностями:
состояние после протезирования или использования протезного материала для реконструкции клапана сердца (уровень доказательности C);
некорригированный цианотический ВПС или состояние после паллиативного вмешательства (наложение системно-легочного анастомоза, шунтов и имплантация кондуитов) (уровень доказательности C).
Класс III
Профилактика ИЭ не рекомендуется при выполнении процедур типа эзофагогастродуоденоскопии или колоноскопии в отсутствии признаков активной инфекции.
Клинические представления и проявления эндокардита существенно изменились за прошедшие 50 лет вследствие разработки новых технологий (например развитие сердечной хирургии, гемодиализа), широкого применения протезных и доставляющих устройств, распространенности лечения внутривенными лекарственными средствами, появления устойчивых микроорганизмов, и непрерывной разработки все более и более мощных антибиотиков [73–78]. Добиться идеального результата лечения врожденных расстройств системы кровообращения путем хирургической коррекции удается далеко не всегда и почти у всех пациентов, перенесших хирургические вмешательства, наблюдаются различные, той или иной степени выраженности остаточные явления или осложнения, многие из которых предрасполагают к развитию ИЭ [73, 74, 77–82]. Эпидемиологические исследования ИЭ указывают на взаимосвязь с ВПС в 11–13% случаев [83, 84]. По данным W. Li и Y. Somerville [85], 4% обращений к специалистам по взрослым больным с ВПС приходится на ИЭ. Данные педиатрического наблюдения указывают, что оперированные и неоперированные больные с пороками сердца могут быть более восприимчивыми к инфекции.
К состояниям самого высокого риска, требующим антибактериальной профилактики ИЭ при проведении санации полости рта, относятся:
- перенесенный ранее инфекционный эндокардит;
- некорригированный цианотический ВПС, паллиативная операция с наложением шунта и имплантацией кондуита;
- искусственный протез или протезный материал для реконструкции клапана сердца;
- полностью корригированный врожденный порок сердца с имплантацией протезного материала или устройств открытым или эндоваскулярным способом в течение первых 6 мес после операции (профилактика обоснована, потому что эндотелизация протезного материала происходит в течение 6 мес после операции);
- корригированный ВПС с остаточным дефектом в области имплантации плохо эндотелизируемой заплаты или устройства;
- реципиенты донорского сердца с развившейся патологией клапанов сердца.
Антибактериальная профилактика в настоящее время не рекомендована для любой другой формы ВПС, кроме состояний, упомянутых выше.
У пациентов с тетрадой Фалло, TМA, некорригированным дефектом межжелудочковой перегородки, открытым артериальным протоком и двустворчатым аортальным клапаном со стенозом или недостаточностью аортального клапана чаще развивается ИЭ [73, 74, 79, 81, 86–102]. Пациенты, перенесшие паллиативные (например системно-легочно-артериальный шунт) или различные реконструктивные операции по поводу ВПС, которым были имплантированы протезные материалы, искусственные клапаны или кондуиты (включая замену последних), составляют основную группу риска по заболеванию ИЭ [74, 79, 81, 103].
The Second Natural History Study of Congenital Heart Defects показало большую частоту возникновения эндокардита в популяции взрослых пациентов молодого возраста с аортальным стенозом, стенозом легочной артерии и ДМПЖ [104]. Заболеваемость почти в 35 раз превышала норматив базовой популяции. Основным возбудителем оказался стрептококк viridans. Стенозированный клапан легочной артерии поражался ИЭ редко – только в 1 случае в данной серии. Более чем вдвое чаще риск развития ИЭ был в случаях некорригированного ИЭ по сравнению с таковыми после хирургического закрытия. Кроме того, наличие недостаточности АК независимо увеличивало риск ИЭ у больных с ДМЖП, пролеченным как терапевтическим, так и хирургическим путем. Среди оперированных пациентов ИЭ развивался, по крайней мере, у 22% больных с реканализацией ДМЖП.