Класс I
1. При реконструктивных операциях на клапанах сердца рекомендуется проведение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (уровень доказательности: B). 2. Проведение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии рекомендовано при протезировании клапанов бескаркасными ксенобиопротезами, гомографтом или аутографтом (уровень доказательности: B). 3. Проведение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии рекомендовано при клапанных операциях на фоне инфекционного эндокардита (уровень доказательности: B).
Класс IIa
Проведение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии целесообразно при всех вмешательствах на клапанах сердца (уровень доказательности: C).
Внедрение в клиническую практику чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) сделало возможным комплексную и детальную интраоперационную оценку клапанов сердца. Последнее включает в себя подтверждение предоперационного диагноза сопутствующей патологии, получение дополнительной информации относительно тяжести и механизма клапанных дисфункций, выявление патологии, не диагностированной на предоперационном этапе, а также непосредственная оценка результатов оперативного вмешательства, делающая возможным незамедлительное устранение выявленных недостатков. Согласно данным различных исследований, результаты чреспищеводной эхокардиографии потребовали пересмотра первоначального плана оперативного вмешательства в 11–14% случаев; у 2–6% больных интраоперационная ЭхоКГ выявила неудовлетворительный результат хирургической коррекции, что потребовало повторного подключения ИК [923–926]. Другие важные задачи, которые могут быть решены при помощи интраоперационной ЧПЭхоКГ, – это оценка функции левого желудочка, определение наличия воздуха в камерах сердца, выявление диссекции стенки аорты. 267 В настоящее время широта применения интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического контроля сильно варьирует от клиники к клинике. Основными факторами, влияющими на это, являются доступность оборудования и квалификация персонала. До сих пор контролируемых рандомизированных исследований, посвященных роли интраоперационной ЧПЭхоКГ, не проводилось, однако имеется множество данных нерандомизированных исследований, серий наблюдений и мнений экспертов, подтверждающих его эффективность. Интраоперационный ЧПЭхоКГ-контроль особенно важен при выполнении реконструктивных вмешательств на клапанах сердца. Данные, полученные до подключения ИК, облегчают понимание механизмов клапанной дисфункции и, соответственно, облегчают выбор хирургической стратегии. Что еще более важно, интраоперационная ЧПЭхоКГ, выполненная непосредственно после отхода от ИК, позволяет немедленно оценить результат операции. Интраоперационный ЧПЭхоКГ-контроль также может быть полезным при имплантации каркасных биопротезов, хотя частота выявления дисфункций при этом может оказаться ниже. Протезирование клапанов сердца бескаркасными биопротезами, гомографтом или аутографтом с большей вероятностью сопровождается техническими проблемами, соответственно, интраоперационный ЧПЭхоКГ-контроль в этих случаях является обязательным. При активном инфекционном эндокардите, принимая во внимание высокую частоту многоклапанного поражения, а также абсцессов и фистул, проведение интраоперационной ЧПЭхоКГ также строго обязательно. Прочие показания для интраоперационной ЧПЭхоКГ в клапанной хирургии – выраженная левожелудочковая дисфункция и нестабильность гемодинамики.
Наш комитет рекомендует кардиохирургическим клиникам, где выполняются клапанные вмешательства, создать интраоперационную ЭхоКГ-службу с надежными согласованными протоколами исследования и квалифицированными специалистами, способными обеспечить хирургов точной диагностической информацией относительно строения и функции клапанного аппарата. ЧПЭхоКГ должна быть доступна в любой момент кардиохирургического вмешательства на случай возникновения непредвиденных трудностей. 268 Хотя в целом чреспищеводное эхокардиографическое исследование, будучи выполнено правильно и по показаниям, является безопасной процедурой, оно сопряжено с определенным риском [927]. Поэтому предоперационное выявление факторов риска является обязательным, и у всех больных следует получить добровольное информированное согласие на интраоперационную ЧПЭхоКГ. Врач, проводящий интраоперационное чреспищеводное эхокариографическое исследование, будь то кардиолог, кардиохирург или анестезиолог, должен иметь специальную подготовку по ЧПЭхоКГ [928].
В зависимости от сложности случая продолжительность интраоперационного ЧПЭхоКГ-исследования может сильно разниться. Например, ЧП-эхокардиография перед сложной реконструктивной операцией на митральном клапане требует детального и длительного исследования, тогда как при аортальном стенозе с выраженным кальцинозом исследование, как правило, занимает меньшее время. У специалиста, проводящего исследование, должно быть достаточно времени для того, чтобы получить информативные эхокардиограммы, позволяющие избрать верную хирургическую стратегию и улучшить исход операции. Сотрудники отделения функциональной диагностики, врачи и средний персонал (technicians) не должны привлекаться к выполнению интраоперационной ЧПЭхоКГ или быть причастны к принятию решений, которые могут повлиять на исход операции. Конечно, есть и другие методы исследования, но они не могут заменить точной анатомической визуализации, которую обеспечивает ЧПЭхоКГ.
Так, прямое измерение давления и скорости потоков в камерах сердца можно осуществить, используя центральные венозные катетеры и катетер в легочной артерии или же пункционно, непосредственно через миокард. Также можно, поместив датчик в стерильный рукав, провести эхокардиографическое исследование непосредственно через операционное поле – так называемая эпикардиальная и эпиаортальная ЭхоКГ. Данная методика может служить альтернативой интраоперационной ЧПЭхоКГ при наличии у больного противопоказаний к чреспищеводному исследованию [929]. Данные, полученные в ходе всех перечисленных исследований, могут взаимно дополнять друг друга, в комплексе представляя более полную картину порока. В целом следует стремиться к тому, чтобы решение о хирургическом вмешательстве на клапане принималось на пре- 269 доперационном этапе. В частности, при интраоперационной оценке тяжести митральной регургитации методом ЧПЭхоКГ результаты могут быть недостоверны вследствие снижения гемодинамической нагрузки на фоне общей анестезии. В некоторых случаях у больных, оперируемых по поводу коронарной патологии или поражения другого клапана, решение о хирургической коррекции МР может быть принято на основе данных интраоперационной ЧПЭхоКГ, но это не должно заменять тщательного предоперационного обследования, включающего эхокардиографию или катетеризацию сердца. Интраоперационная ЧПЭхоКГ может подтвердить предоперационный диагноз и контролировать выполнение основных этапов хирургического вмешательства и эффективность операционной гемодинамики. ЧПЭхоКГ остается лучшим методом интраоперационной оценки непосредственных результатов кардиохирургического вмешательства.