3.1.Консервативное лечение
Предоперационная десенсибилизация реципиента при выполнении AB0несовместимой трансплантации почки.
Несовместимость по группе крови между потенциальным донором и его реципиентом обусловлена наличием в плазме крови реципиента специфичных к антигенам донора анти-A/B антител. После восстановления кровотока в органе, пересаженном от ABO-несовместимого донора в течение нескольких минут проходит реакция связывания «антиген-антитело», активируется система комплемента, в пересаженный орган мигрируют иммунокомпетентные клетки реципиента. Реакция завершается тромбозом микроциркуляторного русла трансплантата, что приводит к его утрате [11]. Предоперационная десенсибилизация реципиента направлена на удаление эффекторного звена такой иммунологической реакции, т.е. на анти-А или анти-B антитела и клетки их продуцирующие.
Возможные компоненты протокола предоперационной десенсибилизации.
В течение предоперационной десенсибилизации должны быть решены две задачи: снижение уровня анти- / антител до безопасного уровня и блокада синтеза этих антител. В Таблице 1 перечислены все возможные на сегодняшний день фармакологические и эфферентные методы, которые могут применяться в процессе предоперационной подготовки реципиента к -несовместимой трансплантации почки.
Таблица 1. Возможные компоненты протокола десенсибилизации перед несовместимой трансплантацией почки.
| Задача десенсибилизации | Возможные методы | Комментарий |
| Снижение уровня антиA/B антител | Плазмаферез | Возмещение потерь белка, факторов свертывающей системы проводится свежезамороженной плазмой, полученной от доноров с ( V) группой крови, так как такая плазма не содержит ни анти-A, ни анти-B антител. |
| | Каскадный плазмаферез | По сравнению с плазмаферезом потери белка и факторов свертывающей системы значительно меньше, для их возмещения используется раствор альбумина. |
| | Неселективная иммуноадсорбция | Независимо от специфичности из циркуляции удаляются иммуноглобулины классов и . Белковые потери при данной процедуре минимальны. |
| | Селективная иммуноадсорбция | Из циркуляции удаляются только специфичные к антигену A и/или B антитела классов IgM и IgG. Белковые потери при данной процедуре |
| Блокада синтеза анти-A/B антител | Анти-CD20 моноклональные антитела (ритуксимаб) | Препарат вызывает быстрое, но обратимое истощение пула B- лимфоцитов, за счет этого угнетается процесс образования плазматических клеток и, как следствие, затормаживается процесс антителообразования. |
| Сывороточный человеческий иммуноглобулин | За счет анти-идиотипических взаимодействий циркулирующие анти / антитела частично инактивируются. Препарат обладает прямым супрессирующим действием на B- лимфоциты и плазматические клетки и, таким образом, угнетает продукцию антител. |
| Такролимус, препараты микофеноловой кислоты, глюкокортикостер оиды | Препараты, обычно используемые для поддерживающей имуносупрессии после трансплантации. Выраженным угнетающим продукцию антител эффектом не обладают, однако включены в большинство протоколов десенсибилизации перед несовместимой трансплантацией почки. |
| | Спленэктомия | За счет удаления из организма значительного количества иммунокомпетентных клеток достигается торможение образования антител. В настоящее время метод применяется очень редко, так как сопряжен с хирургическими и инфекционными осложнениями. |
Протокол десенсибилизации перед -несовместимой трансплантацией почки на основе ритуксимаба, плазмаферез/иммуноадсорбции и сывороточного человеческого иммуноглобулина.
Наиболее распространенной в европейских странах является так называемый «Стокгольмский протокол», который включает в себя однократное введение ритуксимаба, сеансы селективной иммуноадсорбции и однократное внутривенное введение сывороточного человеческого иммуноглобулина в высокой дозе. Схема дополняется назначением трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии (такролимус + микофенолата мофетил + преднизолон) в предоперационном периоде.
&hide_Cookie=yes)
Рисунок 1. «Стокгольмский» протокол проведения -несовместимой трансплантации почки от живого донора. ИА, специфическая иммуноадсорбция; ИГ, сывороточный иммуноглобулин, Tx – трансплантация почки.
Применение препаратов крови и ее компонентов у кандидатов на ABOнесовместимую родственную трансплантацию почки.
При обследовании, у подавляющего большинства кандидатов на трансплантацию почки выявляется анемия различной степени тяжести. Как правило, применение препаратов железа, фолиевой кислоты и рекомбинантного эритропоэтина позволяет поддерживать концентрацию гемоглобина на приемлемом уровне и не прибегать к гемотрансфузиям. В ходе предоперационной подготовки анемия может усугубляться. При снижении уровня гемоглобина ниже 65-70 г/л пациенту показано переливание отмытых одногруппных эритроцитов.
Проведение эфферентных процедур по удалению анти-A/B антител связано с необходимостью замещения потерь белка и/или факторов свертывающей системы крови. Для этих целей могут быть использованы растворы человеческого альбумина различных концентраций и/или свежезамороженная плазма. Если используется свежезамороженная плазма, то независимо от групп крови потенциального реципиента и его родственного донора, она должна быть AB(IV) группы крови, так как не содержит в себе ни анти-A, ни анти-B антител.
Наряду с прогрессированием анемии, в течение предоперационной подготовки у пациента может развиваться тромбоцитопения. Уровень тромбоцитов более 1 тыс. кл/мл следует считать допустимым и не требующим каких-либо терапевтических вмешательств. При снижении количества тромбоцитов ниже 1 тыс. кл/мл следует редуцировать вдвое дозу или отменить препараты микофеноловой кислоты. При снижении количества тромбоцитов менее 40 тыс. кл/мл следует временно остановить эфферентные процедуры и возобновить их после того, как уровень тромбоцитов станет выше 50 тыс. кл/мл. Показанием к переливанию тромбоконцентрата следует считать уровень тромбоцитов ниже 50 тыс. кл/мл и развившееся кровотечение или спонтанную кровоточивость, геморрагии на коже и видимых слизистых.