Реабилитация

Поддерживающая терапия должна обеспечивать максимальную продолжительность жизни реципиента с функционирующим трансплантатом, что определяется адекватностью подавления аллоиммунного ответа, с одной стороны, и минимизацией риска побочных эффектов иммунодепрессантов, с другой стороны. После успешной трансплантации почки поддерживающая иммуносупрессивная терапия в подавляющем большинстве случаев включает три компонента, причем ее базисным препаратом, как правило, является ингибитор кальциневрина (циклоспорин или такролимус) [20], в сочетании с микофенолатами [19], реже азатиоприном, и глюкокортикоидами в минимальной дозе. В последние годы для поддерживающей иммуносупрессии применяются также ингибиторы пролиферативного сигнала (ингибиторы mTOR) [18].

В поздний период (более 6 мес) после пересадки почки концентрацию такролимуса обычно поддерживают на уровне – нг/мл. В сроки более 12 мес после трансплантации у пациентов с низким функциональным резервом трансплантата, малой массой функционирующих нефронов или особой чувствительностью к нефротоксическому действию такролимуса концентрацию можно снизить до 3–5 нг/мл. При этом также важно помнить о риске отторжения и при необходимости увеличить дозу сопутствующих препаратов.

Рекомендации

Рекомендуется начинать введение комплекса иммуносупрессивных препаратов до или во время трансплантации почки;

Рекомендуется включать индукционную терапию биологическими агентами как часть стартового комплекса иммуносупрессивных препаратов;

Рекомендуется чтобы 2- были первоочередным средством в индукционной терапии;

Рекомендуется использовать лимфоцит-истощающие агенты вместо IL2- А для реципиентов высокого иммунологического риска;

Рекомендуется использовать комбинацию иммуносупрессивных лекарственных препаратов как поддерживающую терапию, включая CNI и антипролиферативный агент, с приемом или без приема кортикостероидов;

Применять такролимус как первоочередной ингибитор кальциневрина;

Применять микофенолаты как первоочередной антипролиферативный агент;

Использовать самые низкие из запланированных доз иммуносупрессивных лекарственных препаратов к окончанию периода в 2–4 месяца после трансплантации, если не было острого отторжения;

Предпочтительно продолжение приема ингибиторов кальциневрина, чем отмена их;

Если преднизон используется дольше, чем в течение первой недели после трансплантации, предпочтительно скорее продолжать прием преднизона, чем отменить его;

Рекомендуется измерять уровень ИКН в крови и предлагаем делать измерения, по крайней мере, в следующем режиме:

через день в течение ближайшего послеоперационного периода до тех пор, пока целевые уровни не будут достигнуты;

изменения в назначенных препаратах или состоянии пациента может повлиять на уровни концентрации препаратов в крови;

ухудшение функции почек может свидетельствовать о нефротоксичности или отторжении;

Целесообразно проводить мониторинг уровня mTORi

Необходимо проведение биопсии перед началом лечения острого отторжения, за исключением случаев, когда биопсия противопоказана или невозможна в ближайшее время;

Целесообразно проводить лечение субклинического и пограничного острого отторжения;

Рекомендуется применять кортикостероиды для первоначального лечения острого клеточного отторжения;

Рекомендуется добавлять или возобновлять назначение преднизона в качестве поддерживающей терапии для пациентов, которые не получают стероиды, но имеют эпизоды отторжения;

Необходимо использовать лимфоцит-истощающие антитела для лечения острого клеточного отторжения, когда нет ответа на лечение кортикостероидами, а также для рецидивирующего острого клеточного отторжения;

Лечение антитело-опосредованного острого отторжения возможно путем одной либо нескольких из следующих схем, с применением кортикостероидов или без них:

1. плазмаферез;
2. внутривенное введение иммуноглобулинов;
3. анти-CD20 моноклональные антитела;
4. лимфоцит-истощающие антитела.

Для пациентов, которые имеют эпизоды отторжения рекомендуется добавлять микофенолат.