Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

3.Лечение

3.1. Консервативное лечение Предоперационная подготовка реципиентов детского возраста перед AB0несовместимой трансплантацией печени

Предоперационная подготовка реципиентов детского возраста перед AB0несовместимой трансплантацией печени.

Всем детям – потенциальным реципиентам печени – в предоперационном периоде проводится консервативная терапия, лечение и профилактика осложнений основного заболевания, а также лечение сопутствующих заболеваний, санация очагов инфекции. Во всех случаях с профилактической целью назначается гастропротективная терапия (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов); в случае выявления эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и/или появления признаков желудочно-кишечного кровотечения гастропротективная терапия должна быть усилена (ингибиторы протонной помпы, антациды). При отсутствии противопоказаний пациенты получают урсодезоксихолевую кислоту 25-30 мг/кг/сут. Также, в зависимости от клинической картины и результатов проведенного комплексного обследования, при наличии показаний назначается антибактериальная, противогрибковая, противовирусная, инфузионная, заместительная трансфузионная (в т.ч. свежезамороженная плазма, растворы альбумина, отмытые эритроциты), диуретическая (спиронолактон, фуросемид, диакарб) терапия, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, а также гипогликемии; симптоматическая терапия.

Важно отметить, что во всех случаях, когда рассматривается вариант АВОнесовместимой трансплантации, коррекция коагулопатии реципиентам должна проводиться с использованием свежезамороженной плазмы только группы АВ( V), а анемии – только отмытыми одногруппными эритроцитами. Трансфузии тромбоконцентрата не следует проводить даже при выраженной тромбоцитопении в связи с невозможностью полного отделения тромбоцитарной массы от плазмы.

При развитии тяжелой нейтропении или агранулоцитоза (на фоне гиперспленизма) проводятся инъекции филграстима. Пациентам с диуретикорезистентным асцитом должен быть выполнен лапароцентез. При появлении признаков печеночной энцефалопатии назначается L-орнитина L-аспартат (гепа-мерц), по показаниям проводится альбуминовый диализ (MARS-терапия). Из прочих экстракорпоральных методов детоксикации может быть использован плазмаферез (при наличии повышенных титров антигрупповых антител либо положительного результата перекрестной лимфоцитотоксической пробы с донором), а также постоянная низкопоточная вено-венозная гемодиафильтрация (при развитии ОПН на фоне гепаторенального синдрома).

Всем пациентам за 3 суток до трансплантации (а при наличии показаний – раньше) назначается деконтаминация ЖКТ с целью профилактики диссеминации кишечной микрофлоры (гентамицин, метронидазол, нистатин, бактериофаг, ванкомицин, нифуроксазид per os в различных комбинациях в зависимости от результатов бактериологических исследований).

Десенсибилизирующая подготовка реципиентов к АВО-несовместимой трансплантации

Всем реципиентам не реже, чем 1 раз в неделю, необходимо проводить исследование уровня группоспецифических антител: агглютининов α/β и иммунных антиА/В антител (Рис. 1).

Допустимыми рекомендуется считать титры естественных антигрупповых антител не более 1:8, иммунных – не более 1:4. В случаях, когда уровень антител умеренное превышает целевые значения (до 1:32) и состояние реципиента позволяет не выполнять трансплантацию в экстренном порядке, возможно проводить динамическое мониторирование титров антител на фоне ежедневной трансфузии СЗП АВ( V).

Далее, в случаях, когда, несмотря на трансфузионную терапию, титры антител превышают допустимые значения, либо при необходимости быстрой подготовки реципиента (при наличии ургентных показаний к трансплантации), либо в случае исходно высоких значений антител (более 1:32), реципиентам показано проведение плазмафереза с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой АВ( V) – до элиминации избытка антител. Целесообразность введения ритуксимаба перед трансплантацией оценивается индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом рисков инфекционных осложнений и наличия цитопении.

Рисунок 1. Алгоритм подготовки детей к АВО-несовместимой трансплантации печени

(СЗП – свежезамороженная плазма)

Стандартный протокол подготовки реципиентов с исходно высокими титрами антигрупповых антител к АВО-несовместимой трансплантации печени

После подтвержденной клиническими и лабораторными методами санации всех очагов инфекции, за 14-20 суток до планируемой даты трансплантации детям однократно проводится внутривенная инфузия ритуксимаба 375 мг/м2. Введение препарата предваряется премедикацией (глюконат кальция, тавегил, метилпреднизолон 15 мг в/в, нурофен-сироп per os), учитывая частое развитие нежелательных реакций на его введение (лихорадка, озноб, высыпания на коже). Ввиду вызываемого ритуксимабом существенного иммуносупрессивного эффекта с профилактической целью параллельно необходимо назначать 2- или 3-компонентную антибактериальную, а также противогрибковую и противовирусную терапию в сочетании с охранительным режимом (максимально возможная изоляция, ношение маски и т.д.). Далее проводится курс плазмафереза с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой АВ( V) – до достижения целевого уровня группоспецифических антител, который необходимо контролировать после каждого сеанса.

У пациентов с высоким риском инфекционных осложнений, а также с тяжелой цитопенией, введение ритуксимаба следует считать нецелесообразным, в связи с чем специфическая предоперационная подготовка у этих больных включает только плазмаферез – несколько сеансов до достижения допустимых титров антигрупповых антител.

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
3.Лечение
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу