3.Лечение

Предоперационная подготовка реципиентов детского возраста перед AB0несовместимой трансплантацией печени.

Всем детям – потенциальным реципиентам печени – в предоперационном периоде проводится консервативная терапия, лечение и профилактика осложнений основного заболевания, а также лечение сопутствующих заболеваний, санация очагов инфекции. Во всех случаях с профилактической целью назначается гастропротективная терапия (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов); в случае выявления эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и/или появления признаков желудочно-кишечного кровотечения гастропротективная терапия должна быть усилена (ингибиторы протонной помпы, антациды). При отсутствии противопоказаний пациенты получают урсодезоксихолевую кислоту 25-30 мг/кг/сут. Также, в зависимости от клинической картины и результатов проведенного комплексного обследования, при наличии показаний назначается антибактериальная, противогрибковая, противовирусная, инфузионная, заместительная трансфузионная (в т.ч. свежезамороженная плазма, растворы альбумина, отмытые эритроциты), диуретическая (спиронолактон, фуросемид, диакарб) терапия, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, а также гипогликемии; симптоматическая терапия.

Важно отметить, что во всех случаях, когда рассматривается вариант АВОнесовместимой трансплантации, коррекция коагулопатии реципиентам должна проводиться с использованием свежезамороженной плазмы только группы АВ( V), а анемии – только отмытыми одногруппными эритроцитами. Трансфузии тромбоконцентрата не следует проводить даже при выраженной тромбоцитопении в связи с невозможностью полного отделения тромбоцитарной массы от плазмы.

При развитии тяжелой нейтропении или агранулоцитоза (на фоне гиперспленизма) проводятся инъекции филграстима. Пациентам с диуретикорезистентным асцитом должен быть выполнен лапароцентез. При появлении признаков печеночной энцефалопатии назначается L-орнитина L-аспартат (гепа-мерц), по показаниям проводится альбуминовый диализ (MARS-терапия). Из прочих экстракорпоральных методов детоксикации может быть использован плазмаферез (при наличии повышенных титров антигрупповых антител либо положительного результата перекрестной лимфоцитотоксической пробы с донором), а также постоянная низкопоточная вено-венозная гемодиафильтрация (при развитии ОПН на фоне гепаторенального синдрома).

Всем пациентам за 3 суток до трансплантации (а при наличии показаний – раньше) назначается деконтаминация ЖКТ с целью профилактики диссеминации кишечной микрофлоры (гентамицин, метронидазол, нистатин, бактериофаг, ванкомицин, нифуроксазид per os в различных комбинациях в зависимости от результатов бактериологических исследований).

Десенсибилизирующая подготовка реципиентов к АВО-несовместимой трансплантации

Всем реципиентам не реже, чем 1 раз в неделю, необходимо проводить исследование уровня группоспецифических антител: агглютининов α/β и иммунных антиА/В антител (Рис. 1).

Допустимыми рекомендуется считать титры естественных антигрупповых антител не более 1:8, иммунных – не более 1:4. В случаях, когда уровень антител умеренное превышает целевые значения (до 1:32) и состояние реципиента позволяет не выполнять трансплантацию в экстренном порядке, возможно проводить динамическое мониторирование титров антител на фоне ежедневной трансфузии СЗП АВ( V).

Далее, в случаях, когда, несмотря на трансфузионную терапию, титры антител превышают допустимые значения, либо при необходимости быстрой подготовки реципиента (при наличии ургентных показаний к трансплантации), либо в случае исходно высоких значений антител (более 1:32), реципиентам показано проведение плазмафереза с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой АВ( V) – до элиминации избытка антител. Целесообразность введения ритуксимаба перед трансплантацией оценивается индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом рисков инфекционных осложнений и наличия цитопении.

Рисунок 1. Алгоритм подготовки детей к АВО-несовместимой трансплантации печени

(СЗП – свежезамороженная плазма)

Стандартный протокол подготовки реципиентов с исходно высокими титрами антигрупповых антител к АВО-несовместимой трансплантации печени

После подтвержденной клиническими и лабораторными методами санации всех очагов инфекции, за 14-20 суток до планируемой даты трансплантации детям однократно проводится внутривенная инфузия ритуксимаба 375 мг/м². Введение препарата предваряется премедикацией (глюконат кальция, тавегил, метилпреднизолон 15 мг в/в, нурофен-сироп per os), учитывая частое развитие нежелательных реакций на его введение (лихорадка, озноб, высыпания на коже). Ввиду вызываемого ритуксимабом существенного иммуносупрессивного эффекта с профилактической целью параллельно необходимо назначать 2- или 3-компонентную антибактериальную, а также противогрибковую и противовирусную терапию в сочетании с охранительным режимом (максимально возможная изоляция, ношение маски и т.д.). Далее проводится курс плазмафереза с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой АВ( V) – до достижения целевого уровня группоспецифических антител, который необходимо контролировать после каждого сеанса.

У пациентов с высоким риском инфекционных осложнений, а также с тяжелой цитопенией, введение ритуксимаба следует считать нецелесообразным, в связи с чем специфическая предоперационная подготовка у этих больных включает только плазмаферез – несколько сеансов до достижения допустимых титров антигрупповых антител.