Реабилитация

Поставить закладку

Первые несколько суток послеоперационного периода пациенту, перенесшему трансплантацию лёгких необходимо находиться в палате интенсивной терапии и реанимации с осуществлением комплексного мониторинга жизненно важных систем: рисунка ЭКГ, частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений, периферической температуры тела, центрального венозного давления, давления в лёгочной артерии, пульсоксиметрии и темпа диуреза.

Степень доказанности: C.

В период пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации необходимо продолжать щадящую искусственную вентиляцию лёгких в режиме VolumeControl с дыхательным объёмом 8-10 мл/кг, положительным объёмом на выдохе 5 см водного столба и нетоксичной фракцией кислорода во вдыхаемой смеси.

Вентиляционная поддержка проводится с учётом некоторых особенностей у отдельных больных. Так, при односторонней трансплантации по поводу хронической обструктивной болезни лёгких нецелесообразно использовать режимы с повышенным положительным давлением на выдохе. Они могут приводить к осложнениям со стороны оставшегося собственного лёгкого, его гипервентиляции. У реципиентов с первичной лёгочной гипертензией вентиляционные и гемодинамические нарушения могут возникать в любое время в течение первых нескольких дней, что может требовать продлённой искусственной вентиляции лёгких и седативной терапии и даже экстракорпоральной мембранной оксигенации как в течение первых 24-48 часов, так и в более поздние сроки.

Трансплантированные лёгкие имеют склонность к развитию отёка, что связано с повышенной проницаемостью лёгочных сосудов и нарушением лимфатического дренажа. В основе этих нарушений лежит ишемическое и реперфузионное повреждение трансплантата и его травма во время операции. С целью предупреждения отёка трансплантата необходимо ограничение инфузионной, трансфузионной и проведение диуретической терапии.

Инфузионная терапия проводится в условиях контроля центрального венозного давления и строгого учета баланса между введенной и выделенной жидкостью. Она включает в себя адекватную гидратацию в условиях полного голода из расчета 50-60 мл/кг, энергетическое восполнение за счет углеводов и коррекцию электролитных нарушений. С этой целью используются официнальные растворы глюкозы, калия хлорида, КМА (аспаргинат калия и магния), NaCl - 0,9% и т.д., дозы и режим введения которых варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента и показателей кислотно-щелочного состояния крови. Данный вид лабораторного контроля проводился по мере необходимости, в среднем 1 раз в 3-4 часа.

Объем трансфузионной терапии пропорционален тяжести оперативного вмешательства и объёму кровопотери. Потребность в трансфузии свежезамороженной плазмы и альбумина лабораторно определяется уровнем общего белка, альбумина в биохимическом анализе крови, а также величиной протромбинового индекса и уровня антитромбина III в коагулограмме.

На протяжении всего периода пребывания в отделении реанимации у реципиента сохраняются центральный венозный катетер, катетер swan-gans, назогастральный зонд, мочевой катетер Фолея, эластичные бинты на нижних конечностях обязательное применение которых входит в протокол анестезиологического обеспечения. Некоторые пациенты требуют проведения заместительной почечной терапии в различные сроки после хирургического лечения.

Медикаментозная терапия

адекватную анальгезию;
комплексную пролонгированную антибактериальную терапию, с учётом особенностей основной болезни. Критерии эффективности: клиническая картина, температура тела, количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула, СОЭ, уровень фибриногена в крови;
противогрибковую терапию;
противовирусную терапию;
гастропротективную терапию;
противорвотное средство (отменяется через сутки после удаления назогастрального зонда);
антикоагулянтную терапию (низкомолеклярный гепарин), назначается в профилактической дозировке с конца первых 24 часов при отсутствии данных за кровотечение и перманентной гепаринизации при продолжении экстракорпоральной мембранной оксигенации и заместительной почечной терапии;
поддержание нутритивного статуса (парэнтеральное/энтеральное питание).

Степень доказанности: C.

В течение первой недели после операции состояние реципиента оценивается путем комплексного обследования, включающего:

подробный общий осмотр с физикальным обследованием не менее двух раз в сутки с оценкой качества и количества плеврального экссудата, а также поступления воздуха по плевральным дренажам;
термометрию не менее четырех раз в сутки;
мониторирование артериального давления и частоты сердечных сокращений;
мониторирование оксигенирующей функции лёгочного трансплантата по показателям газового состава крови и сатурации кислорода;
измерение центрального венозного давления;
лабораторные методы обследования (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой,развернутый биохимический анализ крови, коагулограмма);
ренгенографию органов грудной клетки ежедневно в течение первых 7 суток послеоперационного периода;
спирометрию (когда она становится выполнимой);
бронхоскопию с бронхо-альвеолярным лаважом и последующим бактериологичесим и цитологическим исследованием материала.

Степень доказанности: C.

Кроме того ранняя постепенная активизация (с первых послеоперационных суток), и дыхательная гимнастика ускоряет реабилитацию пациентов. Также показана общая врачебная диета со вторых послеоперационных суток (при отсутствии гастростаза). В течение четырех-пяти месяцев после операции рекомендуется ограничение физических нагрузок, а на протяжении всей жизни ограничение инсоляции, пребывания в местах скопления людей и регулярные явки на контрольные обследования в стационар.

Больные, перенесшие трансплантацию лёгких, нуждаются в психологической, физической и социальной реабилитации, направленной на лечение и профилактику депрессивных расстройств, социализацию, развитие дисциплинированности в соблюдении врачебных рекомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни, а также стимулирование самостоятельности и независимости.

Иммуносупрессивная терапия

Успех трансплантации лёгких во многом зависит от развития эффективных стратегий иммуносупрессивной терапии. Внедрение в клиническую практику ингибиторов кальциневрина было ключевым моментом в снижении частоты острого отторжения трансплантата и улучшении показателей ранней выживаемости. Препараты микофеноловой кислоты и ингибиторы пролиферативного сигнала продемонстрировали возможность еще большего снижения частоты эпизодов острого отторжения, лимитирующего отдаленную выживаемость реципиентов. Комбинированная терапия современными иммуносупрессантами с одновременным применением тактики минимизации дозы ингибиторов кальциневрина позволили уменьшить негативное влияние длительной медикаментозной иммуносупрессии на прогноз и качество жизни реципиентов. К настоящему времени наиболее безопасным и эффективным протоколом иммуносупрессии у реципиентов лёгких, по данным рандомизированных клинических научных исследований, является терапия такролимусом и препаратами микофеноловой кислоты, которая по сравнению с другими протоколами сопровождается меньшей частотой и числом осложнений. Тем не менее, остаются актуальными проблемы лечения гуморального отторжения.

Подходы к начальной иммуносупрессии включают глюкокртикоиды, ингибиторы кальциневрина, дополнительные препарата (трехкомпонентный протокол), и, возможно, индукцию антителами.

Среди широкого круга пациентов с различными уровнями иммунологического риска и режимами иммуносупрессии были получены данные о том, что по сравнению с базиликсимабом использование антитимоцитарного глобулина снижает частоту острого отторжения, но увеличивает риск возникновения инфекций и злокачественных новообразований. В последствии индукция истощающими антителами показана пациентам с высоким иммунологическим риском.

Факторы высокого иммунологичского риска: