3.Лечение

Протокол оптимального медицинского сопровождения потенциального посмертного донора органов должен включать в себя:

1. Обеспечение эффективного внутривенного доступа для введения лекарственных препаратов и растворов. Осуществляется чаще всего путем пункции и установки многоканальных катетеров в центральные вены: в верхней половине тела (подключичная вена или, преимущественно, внутренняя яремная) или в нижней (бедренная вена). Один из каналов целесообразно резервировать для введения вазотонических и кардиотропных препаратов;
2. Обеспечение контроля гемодинамики в постоянном режиме. Для регистрация электрической активности сердца используют трехканальную систему мониторинга ЭКГ. Мониторинг артериального давления осуществляется путем пункции и катетеризации периферической артерии (лучевая или бедренная) и подключения системы инвазивного измерения давления. Внутриартериальный катетер также может использоваться для взятия проб артериальной крови. Для определения центрального венозного давления (ЦВД) используют систему водяного манометра, подключенную к внутривенному катетеру, расположенному в системе верхней полой вены, однако возможно использовать для контроля центральной гемодинамики катетер Swan-Ganz при наличии технической возможности;
3. Коррекцию гемодинамических нарушений. Для терапии артериальной гипертензии (АД более 160/90 мм рт. ст.) используют раствор нитропруссида натрия в дозе от 0,3 до 5,0 мкг/кг/мин. Лечение артериальной гипотонии (систолическое АД менее 100 мм рт. ст. или среднее менее 70 мм рт. ст.) включает в себя комплекс мероприятий в зависимости от ведущего направления в патогенезе ее развития: коррекция волемической недостаточности (см. ниже), согревание организма (см. ниже), заместительная гормональная терапия (см. ниже), коррекция электролитных нарушений (см. ниже), введение препаратов гемодинамической поддержки: вазопрессоров и/или кардиотоников. Препаратом выбора среди вазоактивных лекарственных средств считается норэпинефрин, из кардиотонических – дофамин. В случае неэффективности их изолированного или совместного применения, используются эпинефрин и/или мезатон;
4. Коррекцию режима ИВЛ. В качестве оптимального режима в процесса всего обследования и наблюдения донора считается режим принудительной вентиляции с управлением по давлению:

а) положительное давление в конце выдоха (PEEP) – от 5 до 8 см вод. ст.;

б) пиковое давление вдоха – не более 30 см вод. ст. При этом значение давления на вдохе подбирается из расчета набираемого при нем дыхательного объема, значение которого должно было соответствовать 8-10 мл/кг идеальной массы тела донора;

в) фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси – не более 40-50%. Контроль адекватности оксигенации при заданном составе газовой смеси осуществляется по уровню насыщения крови кислородом (более 95%) или напряжению кислорода в артериальной крови (PaO₂ более 120-150 мм рт. ст.);

г) частота дыхания – 6-18 вдохов в минуту. Количественная характеристика искусственной вентиляции определяется напряжением углекислого газа в артериальной крови, из расчета необходимости поддержания уровня PaCO2 от 35 до 45 мм рт. ст.;

5. Учет водного баланса. У всех доноров должен быть установлен уретральный катет. Мочевыделительная функция оценивается по уровню почасового диуреза. В случае развития несахарного диабета (диурез более 4 мл/кг в час или более 1000 мл/час) в качестве патогенетической терапии применяли синтетический аналог вазопрессина – десмопрессин. Лекарственные формы в виде назального спрея или таблеток не позволяют обеспечить контролируемый дозозависимый эффект, поэтому предпочтение следует отдавать использованию инъекционных препаратов в виде однократной внутривенной болюсной инъекции в дозе 0,25 мкг, а затем в случае отсутствия эффекта в течение 1 часа – постоянная внутривенная инфузия с помощью шприцевого дозатора со скоростью от 0,125 до 1,0 мкг/час корректируя скорость инфузии в зависимости от диуреза (до достижения его уровня в 100-200 мл/час) и артериального давления;
6. Восполнение объема циркулирующей крови. Для коррекции волемических нарушений предпочтение следует отдавать коллоидным растворам, а также использовать растворы альбумина при нормальных показателях свертывающей системы крови или свежезамороженную плазму, если наряду с белковыми нарушениями были выявлены признаки гипокоагуляции. Показанием к переливанию эритроцитарной массы является снижение уровня гемоглобина менее 70 г/л и/или гематокрита менее 20%;
7. Контроль температуры тела донора. Температуру тела рекомендуется измерять при помощи ректального датчика. В случаях гипотермии (менее 33-32°С) должно быть обеспечено наружное согревание организма при помощи водяного термоматраса. В случае гипертермии – наружное охлаждение организма донора;
8. Заместительную гормональную терапию, которая заключается во внутривенном болюсном ведении метилпреднизолона в дозе 15 мг/кг (не более 1000 мг) каждые 24 часа, назначении синтетического аналога вазопрессина (дозировку см. выше), инфузии инсулина (стандартно целесообразно начинать со скорости инфузии с 1 ЕД/час), постоянной контролируемой по уровню гликемии (от 6 до 8 ммоль/л). Целесообразность использование препаратов-аналогов гормонов щитовидной железы обсуждается в научной медицинской литературе;
9. Коррекцию кислотно-основного состояния и электролитных нарушений, при этом в качестве целевых значений принимаются: рН – 7,35-7,45; РаСО₂ – 35-45 мм рт. ст.; концентрация натрия 135-150 ммоль/л; концентрация калия 3,5-5,0 ммоль/л. Основная роль в восстановлении электролитного баланса заключается в терапии несахарного диабета и введении замещающих потери кристаллоидных растворов. В случае развития метаболического ацидоза можно использовать раствор бикарбоната натрия, но желательно стараться улучшить периферическое кровоснабжение путем стабилизации гемодинамики, а также обеспечить относительную гипервентиляцию с развитием умеренного респираторного алкалоза;
10. Назначение превентивной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия. Стандартный протокол сопровождения потенциального донора включает в себя назначение двух лекарственных средств: цефепима 1 гр внутривенно болюсно, с повторением болюсных введений по 0,5 гр внутривенно каждые 6 часов; ванкомицина 1 гр в виде внутривенной инфузии каждые 24 часа;
11. Проведение плановых санаций трахеобронхиального дерева с применением при необходимости 1% раствора диоксидина для очистки просвета трахеи и бронхов от мокроты.