Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия предполагает эффективное действие в отношении всех этиологически значимых возбудителей инфекционного процесса данной локализации в достаточной дозе с учетом риска инфицирования полирезистентными возбудителями. Рациональный выбор эмпирического режима антибактериальной терапии невозможен без современных знаний об этиологической структуре инфекций и антибиотикорезистентности возбудителей, которые могут различаться в конкретных клинических ситуациях.
В наиболее обобщенной форме выбор эмпирического режима антибактериальной терапии должен быть обоснован с учетом следующих факторов:
• условие возникновения инфекции: внебольничная или нозокомиальная; • локализация инфекции, определяющая наиболее вероятных возбудителей; • учет факторов риска полирезистентных возбудителей.
Для нозокомиальных инфекций характерен широкий круг возбудителей, характеризующийся устойчивостью к антибактериальным средствам. Этиологическая структура нозокомиальных инфекций и уровень устойчивости возбудителей к антибиотикам могут существенно различаться в разных стационарах и даже отделениях одного лечебного учреждения. Поэтому планирование эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций должно быть основано на анализе локальных микробиологических данных о превалирующих возбудителях и их антибиотикорезистентности. Общие принципы и тактические вопросы диагностики и лечения нозокомиальных инфекций подробно изложены в национальных практических рекомендациях по нозокомиальной пневмонии, инфекциям кожи и мягких тканей, абдоминальным инфекциям, сепсису, ежегодно пересматриваемом Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярная система).
Обычно внебольничные инфекции характеризуются определенным кругом потенциальных возбудителей с предсказуемой устойчивостью к антибиотикам.
Однако, у ряда пациентов с внебольничными инфекциями в последние годы все чаще регистрируются инфекции, вызванные возбудителями с нозокомиальным фенотипом устойчивости к антибиотикам. Обычно такие пациенты обращались за помощью в медицинские учреждения или лечились антибиотиками.
К факторам риска внебольничных инфекций, вызванных антибиотикорезистентными возбудителями, относят:
• госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев; • прием антибиотиков по любому поводу в течение предшествующих 3 месяцев; • пребывание в учреждениях длительного ухода (дом престарелых, дом ребенка, хоспис); • лечение в дневных стационарах поликлиник; • гемодиализ.
Антибактериальная терапия таких пациентов сходна с тактикой лечения пациентов с нозокомиальными инфекциями вне ОРИТ. Таким образом, в рекомендациях по эмпирическому назначению АМП целесообразно пациентов с инфекциями стратифицировать на 4 типа или лечебные группы (Приложение 2).
• Внебольничные инфекции без факторов риска полирезистентных возбудителей - Ттип I; • Внебольничные инфекции с факторами риска полирезистентных возбудителей (риск БЛРС) - тип II; • Нозокомиальные инфекции - тип III: − IIIa: вне ОРИТ без предшествующего применения АМП (риск БЛРС); − IIIb: длительная госпитализация (> 7 дней) и/или нахождение в ОРИТ > 3 дней и/или предшествующее применение АМП (риск БЛРС, CARB-R , НФГОБ , MRSA); • Нозокомиальные инфекции с риском инвазивного кандидоза - тип IV.
Соответственно рекомендации по выбору эмпирического режима антимикробной терапии должны быть построены с учетом этих типов инфекции (Приложения 2-6).