| № | Критерии качества | Оценка выполнения (да/нет) |
| 1. | Выполнен визуальный терапевтический осмотр | Да/нет |
| 2. | Выполнено определение суточного и почасового объема мочи | Да/нет |
| 3. | Выполнено измерение массы тела и оценка процента её убыли от массы тела при рождении | Да/нет |
| 4. | Выполнен общий (клинический) анализ крови не позднее 612 часов после рождения при подозрении на полицитемию | Да/нет |
| 5. | Выполнен общий (клинический) анализ крови не позднее 612 часов от выявления симптомов полицитемии (при наличии показаний) | Да/нет |
| 6. | Выполнена оценка гематокрита (венозного) не позднее 6-12 часов от выявления полицитемии при гематокрите 65% и более | Да/нет |
| 7. | Выполнен общий (клинический) через 4 часа после поэтапного кровопускания с эквивалентной заменой объема выведенной крови (частичная обменная трансфузия) (при наличии показаний) | Да/нет |
| 8. | Выполнено поэтапное кровопускание с эквивалентной заменой объема выведенной крови изотоническим раствором натрия хлорида (частичная обменная трансфузия) (при наличии показаний) | Да/нет |