3. Лечение инвазивного кандидоза. Антимикотическая профилактика

Поставить закладку

Основные принципы терапии инвазивного кандидоза:

Стартовая антимикотическая терапия должна быть назначена не позднее первых 12 часов от момента выявления Candida spp. при посеве крови и/или материала из иных стерильных локусах (СМЖ, плевральной жидкости и др.) [14].
Целенаправленная терапия должна быть назначена с учетом чувствительности выявленного возбудителя к антимикотическим препаратам.
Наряду с проведением целенаправленной антимикотической терапии необходимо осуществлять замену всех сосудистых и иных катетеров, эндотрахеальной трубки, любых видов дренажей с момента постановки диагноза инвазивного кандидоза.

Алгоритм терапии инвазивного кандидоза у новорожденных представлен на схемах 1а и 1б.

Схема 1а

Алгоритм антимикотической терапии при клиническом подозрении на развитие инвазивного кандидоза до момента получения микробиологического подтверждения

Клинические признаки инвазивного кандидоза

При подозрении на кандидоз, вызванный С. albicans, чувствительной к флуконазолу – флуконазол в дозе 12мг/кг/сут ежедневно, при отсутствии эффекта спустя 4872 - рассмотреть вопрос о назначении эхинокандинов.

При подозрении на кандидоз, вызванный С. non - albicans, или С. albicans, резистентной к флуконазолу, - эхинокандины: микафунгин в стартовой дозе 4 мг/кг/сут (с повышением дозы до 10 мг/кг/сут при неэффективности или при подозрении на развитие гематогенного кандидозного менингоэнцефалита, учитывая дозозависимое проникновение микафунгина в ЦНС). Назначение препаратов из группы азолов нецелесообразно ввиду высокого риска перекрестной резистентности

Признаки инвазивного кандидоза+данные культурального исследования

При выявлении С. albicans и С. non-albicans, чувствительных к флуконазолу – флуконазол в/в в дозе 12 мг/кг/сут ежедневно

При отсутствии клинического эффекта спустя 48-72 ч - рассмотреть вопрос о назначении микафунгина

При выявлении С. albicans и C. non-albicans, резистентных к флуконазолу - микафунгин в стартовой дозе 4 мг/кг/сут в/в (с повышением дозы до 10 мг/кг/сут при неэффективности или при подозрении на развитие гематогенного кандидозного менингоэнцефалита)

В случае подтверждения грибкового поражения ЦНС - полиены: амфотерицин В в дозе 1,0-1,5 мг/кг/сут в/в или амфотерицин В липидный комплекс в дозе 3-5 мг/кг/сут в/в.

Возможно проведение комбинированной терапии: полиены + флуконазол.

Схема 1б

Алгоритм терапии инвазивного кандидоза у новорожденных

Длительность терапии ИК должна составлять не менее 14 дней от первого отрицательного результата посева крови или материала из очага поражения.

При поражении ЦНС лечение инвазивного кандидоза продолжают в течение 4 недель после исчезновения клинических симптомов инфекции и отрицательного результата посева СМЖ.

При терапии кандидозного эндокардита, медиастинита или остеомиелита сроки лечения могут составлять более 6 месяцев. В этих случаях необходимо сочетание терапии противогрибковыми ЛС с хирургическим лечением.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

Профилактика ИК у новорожденных включает в себя [29]:

Лечение вагинального кандидоза беременных
Инфекционный контроль в отделениях реанимации новорожденных
Рациональную антибактериальную терапию
Тщательный уход за ЦВК
Ограничение применения в терапии новорожденных H2-блокаторов и стероидов
Раннее начало энтерального кормления молозивом и нативным материнским молоком
Пероральное применение пробиотиков
Антимикотическую профилактику у пациентов групп риска развития инвазивного кандидоза.

Показания для проведения антимикотической профилактики флуконазолом новорожденным - пациентам ОРИТ:

а) всем новорожденным с ЭНМТ при частоте ИК у детей, находящихся в отделении, более 2%;

б) детям с ЭНМТ (при частоте ИК в отделении менее 2%) в случае наличия таких дополнительных факторов риска как: ЦВК, наличие уретрального катетера, АБТ карбапенемами или цефалоспоринами III-IV поколения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

Антимикотическая профилактика: проводится флуконазолом в дозе 3-6 мг/кг/сут внутривенно или перорально 2 раза в неделю во время пребывания в ОРИТ и при наличии факторов риска развития инвазивного кандидоза. Длительность профилактики не должна составлять более 6 недель.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

Необходимо начинать с внутривенных форм препарата с последующим переходом на пероральный прием.

При лечении инвазивного кандидоза у новорожденных следует проводить контроль уровня ферментов печени (ЩФ, АСТ, АЛТ) и креатинина 1 раз в неделю, учитывая потенциальную гепатотоксичность и нефротоксичность противогрибковых препаратов.

Препараты первой линии, используемые для целенаправленной антимикотической терапии у новорожденных, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Препараты для проведения целенаправленной антимикотической терапии у новорожденных в зависимости от вида выявленного возбудителя [4, 14, 15, 18, 24, 33, 34]


Возбудитель	Препарат первой линии
С. albicans	Флуконазол
C.parapsilosis	Флуконазол Липосомальный амфотерицин В Эхинокандины
C.tropicalis, C.glabrata, C.krusei, C.guillermondii, C.famata, C.inconspicula, C.norvegensis	Эхинокандины

Среди антимикотических препаратов из группы эхинокандинов лишь микафунгин разрешен к применению в неонатологии (таблица 2).

Таблица 2

Использование антимикотических препаратов в неонатологии

Рекомендуемые дозировки препарата микафунгин при лечении инвазивного кандидоза у новорожденных, в том числе недоношенных детей представлены в таблице 2.

Дозы микафунгина при лечении инвазивного кандидоза у новорожденных, в том числе недоношенных

Параметр	Значение	Ссылки
Доза микафунгина	4-10 мг/кг/сутки, при отсутствии эффекта и подозрении на развитие инфекции ЦНС (гематогенный кандидозный менингоэнцефалит) 10 мг/кг/сутки	Инструкция по медицинскому применению препарата
	2 – 4 мг/кг/сутки	Natarajan 2009, Антонов А.Г. 2012 [2]
	4 – 10 мг/кг/сутки 10 мг/кг/сутки (при гематогенном кандидозном менингоэнцефалите)	ESCMID 2012 Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 38–52 (P. 41) [29]
Продолжительность курса	Не менее 15 дней	Natarajan 2009, Антонов А.Г. 2012 [2]