– Хирургическое лечение ВБ внетубарной локализации.
Хирургическое лечение трубной беременности – Сальпинготомия.
– Сальпингэктомия.
Показания:
1. Нарушенная трубная беременность.
2. П овторная трубная беременность в уже ранее оперирован-ной маточной трубе (информированное согласие больной).
3. О сновной метод лечения при прогрессирующей трубной бе-ременности при -ХГЧ более 3000-5000 МЕ/л.
Доступ:
1. П ри наличии геморрагического шока наиболее целесообраз-ным является метод лапаротомии, как метод, способствующий более быстрой остановке кровотечения (уровень C, IV) [17]. Однако окончательный выбор определяется навыками хирурга и возможностью быстрой остановки кровотечения. В большинстве медицинских организаций такой процедурой является лапаротомия.
2. Е сли пациентка гемодинамически стабильна, лапароскопиче-ский подход к хирургическому лечению нарушенной трубной беременности более предпочтителен по сравнению с методом открытого хирургического вмешательства (уровень
А, IA) [6, 17].
3. Р азличий в частоте наступления в последующем маточной беременности при лапароскопическом или лапаротомическом доступе нет. Однако частота наступления повторной трубной беременности при лапароскопическом доступе ниже, чем при лапаротомическом (уровень IA) [17].
Показания и условия к сальпинготомии:
1. Отсутствие разрыва стенки плодовместилища.
2. Отсутствие геморрагического шока.
3. Необходимость сохранения репродуктивной функции.
4. У пациенток с бесплодием в анамнезе, трубно-перито-неальным фактором риска репродуктивных нарушений (внематочная беременность, отсутствие или заболевание контралатеральной маточной трубы, предыдущие операции на брюшной полости, предыдущие воспалительные заболевания тазовых органов) (уровень доказательности В) в сочетании с желанием сохранения репродуктивной функции [6].
5. П ациентка должна быть проинформирована о следующих рисках при сальпинготомии:
– П осле сальпинготомии трофобласт может быть «устой- чивый» (персистирующий), что вызывает необходимость контроля ХГЧ (уровень доказательности С) [6].
Признаки «устойчивого» (персистирующего) трофобласта: в послеоперационный период отсутствует снижение уровня сывороточного --ХГЧ или его концентрация выше 3000 МЕ/л и наличие активного трубного кровотока [6].
– Р иск внутрибрюшного кровотечения в послеоперацион- ном периоде после сальпинготомии на фоне персистирующего трофобласта выше, чем при сальпингэктомии [6].
– П овышен риск повторной внематочной беременности в сохраненной трубе (уровень В, IIa) [17]. Частота наступления ВБ после сальпинготомии выше, чем после сальпингэктомиии: в первый год – 72,4 и 56,3%, через 1,5 года – 62 и 38%, за семилетний период – 89 и 66% соответственно [18].
– Н а сальпинготомию необходимо обязательно получить письменное информированное добровольное согласие пациентки.
При наличии здоровой контралатеральной маточной трубы должна быть выполнена сальпингэктомия в предпочтение сальпинготомии (уровень доказательности В) [6].
Хирургическое лечение внетубарной эктопической беременности [6, 12, 17]
1. При овариальной беременности – аднексэктомия, овариоэк-томия, резекция яичника (в зависимости от локализации и степени деструктивных изменений).
2. При беременности в рудиментарном роге или интерстици-альном отделе маточной трубы:
– к линовидная резекция угла матки (при необходимости сохранения фертильности) лапаротомическим или лапароскопическим доступом с последующей реконструкцией матки (иногда в сочетании с сальпингэктомией на пораженной стороне);
– у даление рудиментарного рога (при необходимости со- хранения фертильности);
– при обширном повреждении матки – экстирпация матки.
3. При беременности в интерстициальной части маточной тру-бы при отсутствии чрезмерного кровотечения возможна гистерорезектоскопия под контролем лапароскопии.
4. В ряде случаев при отсутствии чрезмерного кровотечения при необходимости сохранить репродуктивную функцию как метод лечения интерстициальной беременности может быть рассмотрен вопрос о гистеротомии (лапаротомическим или лапароскопическим доступом) с удалением плодовместилища (в т.ч. кюретаж, вакуум-эвакуация) с послеоперационным исследованием уровня -ХГЧ в динамике.
5. При беременности в рубце на матке могут быть выполнены как органосохраняющая (удаление плодовместилища с иссечением рубца, пластикой стенки матки (при необходимости сохранения фертильности), так и органоуносящая – гистерэктомия (при незаинтересованности в дальнейших беременностях) операции.
6. При абдоминальной беременности в зависимости от срока беременности и размеров плодного яйца – резекция органа (вылущивание плодного яйца), при беременности большого срока – абдоминальное родоразрешение с перевязкой пуповины поблизости от плаценты.
7. При беременности в рудиментарном роге, абдоминальной беременности, беременности в интерстициальной части маточной трубы или беременности в рубце для профилактики массивной кровопотери возможна предварительная эмболизация или перевязка сосудов.
8. Прогрессирующая беременность внетубарной локализации в сочетании с необходимостью сохранения фертильности требует перевода в учреждение 3-й группы.