1. Клиническая картина: клиника «острого живота»; боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла: после задержки менструации – мажущие кровянистые выделения.
2. Идентификация плодного яйца с помощью методов визуа-лизации:
– У ЗИ-признаки внематочной беременности: отсутствие плод- ного яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия (обнаружение эктопически расположенного эмбриона является важным, но редким диагностическим признаком) [11].
– Т рансвагинальное УЗИ является методом выбора для диа- гностики трубной внематочной беременности (уровень доказательности В) [6].
– Т рубная беременность должна быть диагностирована, если в области придатков визуализируется объемное образование, которое сдвигается отдельно от яичника (уровень доказательности D) [6].
– У ЗИ-критерии для диагностики шеечной внематочной бере- менности: пустая матка, бочкообразная шейка матки, плодное яйцо ниже уровня внутреннего зева шейки матки, при УЗИ с цветным допплеровским картированием – отсутствие кровотока вокруг плодного мешка (уровень доказательности D) [6].
– У ЗИ-критерии для диагностики беременности в рудиментар- ном роге матки: в полости матки визуализируется одна интерстициальная часть маточной трубы; плодное яйцо подвижно, отделено от матки и полностью окружено миометрием; к плодному яйцу, расположенному в роге матки, примыкает сосудистая ножка (уровень доказательности D) [6].
– У ЗИ-критерии для диагностики интерстициальной бере- менности: пустая полость матки, плодное яйцо располагается снаружи в интерстициальной (интрамуральной) части трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм. Во избежание ошибок (ранняя беременность или имплантация в боковые углы полости матки), результаты УЗИ в двух измерениях, по возможности, дополнить трехмерным УЗИ. В диагностике интерстициальной беременности может быть полезна магнитно-резонансная томография (МРТ) (уровень доказательности D) [6].
– У ЗИ является основным методом диагностики брюшной бе- ременности (трансабдоминальное) и беременности в рубце после кесарева сечения (трансвагинальное, если потребуется, трансабдоминальное). МРТ может быть использована в качестве второй линии диагностики, если диагноз при УЗИ неоднозначен и врач имеет опыт такой диагностики (уровень доказательности D) [6].
– П ри гетеротопической беременности имеются УЗИ-призна- ки как маточной, так и эктопической беременности (уровень доказательности D) [6].
– Д ля диагностики яичниковой беременности специфических УЗИ-критериев нет (уровень доказательности D) [6].
3. Оценка -ХГЧ:
– Положительный мочевой тест на беременность.
NB! -ХГЧ сыворотки крови является единственным биохимическим маркером для диагностики ВБ [6].
– К оличественная оценка динамики уровня -ХГЧ. В норме прирост -ХГЧ каждые 48 часов при маточной беременности составляет более 50% (в среднем 63–66%) [1, 6, 9]. Только 17% ВБ имеют прирост -ХГЧ в сыворотке крови, как при нормальной маточной беременности (уровень доказательности IIA) [6].
– С нижение или малый прирост -ХГЧ (диагностически незначимый) (ниже 53%) в сочетании с отсутствием беременности в полости матки на УЗИ свидетельствует о ВБ [14].
– Н едостаточный прирост -ХГЧ может иметь место и при неразвивающейся маточной беременности [1].
– У ровень -ХГЧ имеет ограниченное значение в диагностике гетеротопической беременности (сочетание маточной и внематочной) [6].
NB! Для постановки диагноза ВБ не показано исследование уровня прогестерона в сыворотке крови (уровень доказательности В) [6].
Маршрутизация
1. Все пациентки с диагнозом «подозрение на ВБ» должны быть госпитализированы бригадой скорой помощи. Не допускается самостоятельная транспортировка.
2. Пациентки с диагнозом ВБ госпитализируются в гинеколо-гическое отделение бригадой скорой помощи. При наличии геморрагического шока во время транспортировки медицинский персонал стационара о поступлении больной должен быть уведомлен заранее.
3. При тяжелом состоянии больной, обусловленном геморраги-ческим шоком, пациентка должна быть госпитализирована в ближайшее хирургическое отделение.
4. Пациентка с любой формой прогрессирующей внетубарной ВБ должна быть госпитализирована в стационар 3-й группы бригадой скорой помощи.
Таблица 2 Рекомендации по оценке соотношения уровня -ХГЧ и результатов УЗИ у клинически стабильных пациенток (Good practice points, Queensland Clinical
Guidelines, 2014) [11]
-ХГЧ и ТВС Тактика
-ХГЧ менее 2000 ЕД/л Повторить трансвагинальное сканирование
(ТВС) и определить уровень -ХГЧ через 48–72 ч
-ХГЧ более 2000 ЕД/л
и
ТВС: в матке беременности нет, увеличение придатков и/или свободная жидкость в брюшной полости Высокая вероятность внематочной беременности
-ХГЧ более 2000 ЕД/л
и
ТВС: в матке беременности нет, в брюшной полости патологических изменений не обнаружено Повторить ТВС и -ХГЧ через 48–72 ч
Снижение или малый прирост -ХГЧ (диагностически незначимый) Беременность не прогрессирует (маточная или внематочная)
Обеспечить надлежащее обследование для уточнения диагноза и последующих мер для элиминации беременности
Таблица 3 Клиническая картина определяется течением ВБ [1, 12]
Клиническое течение Симптоматика
По типу разрыва плодовместилища • Резкое начало
• Боли в животе – выражены
• Симптомы раздражения брюшины – резко положительны
• Нависание сводов влагалища – выражено
• Резкая болезненность при смещении шейки матки
• Клиника геморрагического шока
По типу аборта • Боли в животе слабо выражены/отсутствуют
• Симптомы раздражения брюшины слабо положительны/отсутствуют
ВБ шеечной локализации • Отсутствие кровяных выделений из половых путей