Технология подготовки и проведения коррекции артериальной гипотонии во время нейроаксиальной анестезии
Подготовка раствора с вазопрессорами перед анестезией
Для фенилэфрина
Добавьте 10 мг фенилэфрина в 0,9% – 250 мл с физиологическим раствором, чтобы получилась концентрацию фенилэфрина в 40 мкг/мл (если объем физиологического раствора 0,9% – 200 мл, то концентрация фенилэфрина будет составлять 50 мкг/мл). В 50-мл шприц наберите 25 мл приготовленного раствора фенилэфрина. Прикрепите удлинительную линию к шприцу и установите его на перфузоре.
Для норадреналина
Добавьте 2 мг норадреналина в 0,9% – 250 мл с физиологическим раствором, чтобы получилась концентрацию норадреналина в 8 мкг/мл (если объем физиологического раствора 0,9% – 200 мл, то концентрация фенилэфрина будет составлять 10 мкг/мл). В 50-мл шприц наберите 25 мл приготовленного раствора фенилэфрина. Прикрепите удлинительную линию к шприцу и установите его на перфузоре.
Для адреналина
В случае если отсутствуют оба препарата (фенилэфрин и норадреналин), лучше использовать адреналин, но не препараты группы допамина. Раствор с адреналином для коррекции артериальной гипотонии приготавливается путем добавления 1 мл адреналина к 200 мл физиологического раствора, таким образом концентрация препарата составляет 5 мкг/мл. Для коррекции артериальной гипотонии следует вводить приготовленный раствор 1–2 мл внутривенно болюсно медленно.
Перед выполнением нейроаксиальной анестезии
Пунктируйте периферическую вену подходящего размера (катетером 16- или 18G), чтобы обеспечить быструю внутривенную инфузию. Установите 500 мл теплого (нагретого до 36–37 градусов) раствора кристаллоидов к периферическому катетеру, с установленным переходником на два входа; присоедините линию с раствором вазопрессоров к переходнику. Начините инфузию кристаллоидов (100 мл/час).
Мониторинг неинвазивного артериального давления (НИАД)
Запишите следующие значения:
– Б азовое систолическое артериальное давление (среднее зна- чение трех измерений САД с интервалом 2 мин).
– 90% базового САД.
– 80% базового САД.
Незамедлительно
после выполнения нейроаксиальной анестезии
1. Начать внутривенное микроструйное ведение вазопрессоров со скоростью для фенилэфрина 38–75 мл/час (25–50 мкг/мин), для норадреналина 19–38 мл/час (2,5–5 мкг/мин).
2. Начать быструю инфузию раствора кристаллоидов, открыв зажим на капельной системе до максимума (в случае если стоит внутривенный катетер 20G, используйте устройство (к примеру, мешок для введения растворов под давлением)).
3. П осле того, как 500 мл первого раствора кристаллоидов за-кончатся, установить скорость следующего раствора 100–200 мл/час.
4. Обеспечить левый боковой угол наклона стола (роженицы) на 15 градусов или более, если невозможно, сместить матку влево двумя руками.
5. Установить автоматическое измерение НИАД на 1-минут-ный интервал.
Регулирование скорости вазопрессоров
Стремитесь поддерживать САД роженицы на уровне 90% от базового.
Артериальная гипотония с тахикардией
– С АД <90% от исходного уровня: увеличить скорость фе- нилэфрина на 10 мл/ч (норадреналина на 5 мл/час) и переоценить через 1–2 мин;
– С АД <80% от исходного уровня: ввести 50–100 мг фе- нилэфрина (4–8 мкг норадреналина) внутривенно болюсно (перфузором) и увеличить скорость фенилэфрина на 10 мл/ час (норадреналина на 5 мл/час).
Артериальная гипотония с брадикардией
– С АД <80% от исходного уровня и частота сердечных сокра- щений <60 уд./мин: ввести 200 мкг атропина сульфата.
После извлечения плода
После извлечения плода инфузия вазопрессоров может быть приостановлена, хотя нужно всегда помнить о гипотензивном эффекте окситоцина.
Если роженица после извлечения плода бессимптомно переносит снижение САД, можно не так жестко корректировать АД; требование жесткого контроля САД относится к беременному состоянию.
Если возникают такие симптомы, как тошнота и рвота с гипотонией по мере уменьшения инфузии, проверьте наличие скрытой кровопотери.
В конце операции линия с вазопрессорами должна быть отсоединена.
Если в конце операции все еще существует потребность в вазопрессорах, необходимо провести полную оценку пациентки с особым вниманием к сердечно-сосудистой системе, кровопотере и балансу инфузии.
Приложение Г2
Контрольный лист коррекции артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение