ЭТАПЫ РАБОТЫ С МИОРЕЛАКСАНТАМИ
В данной главе рассмотрена роль индуцированной миоплегии на разных этапах оперативного вмешательства, а также особенности ее управления.
Интубация трахеи
Индукция миорелаксации
Индукцию миорелаксации осуществляют внутривенным введением миорелаксанта.
Один из практически важных ориентиров –величина, определяющая мощность миорелаксанта (эффективная доза – ED95), то есть доза препарата, необходимая для подавления на 95% сократительной активности реакции m. adductor pollicis в ответ на стимуляцию n.ulnaris. Для комфортного выполнения интубации трахеи обычно используют две или три, а в некоторых клинических ситуациях – четыре ED95 миорелаксанта (см. табл. 2).
Расчет производят обычно на мышечную (идеальную) массу тела. Превышение дозы может в некоторых случаях ускорить наступление эффекта, но продлевает длительность действия.
При использовании для индукции суксаметония для предупреждения многих его побочных эффектов применяют прекураризацию – предварительное введение небольшой дозы недеполяризующего миорелаксанта. Обычно это составляет 10% дозы, рекомендуемой для интубации, за 3–5 мин. До введения суксаметония. Такая доза в большинстве случаев не вызывает клинической миоплегии и нарушений дыхания. В случае применения прекураризации дозу суксаметония увеличивают до 1,5–2 мг/кг массы тела.
Быстрая последовательная индукция
В ряде случаев для профилактики аспирации желудочного содержимого во время индукции анестезии применяют методику быстрой последовательной индукции (БПИ, Rapid Sequence Induction –RSI). Суть методики заключается в максимальном сокращении времени между утратой сознания с развитием глубокой миорелаксации и эндотрахеальной интубацией и началом ИВЛ так, чтобы избежать выполнения масочной вентиляции во время индукции анестезии, которая способствует перераздуванию желудка и повышает риск аспирации .
Быстрая последовательная индукция показана в следующих случаях:
– при неотложных хирургических вмешательствах;
– беременности;
– у пациентов с нарушенной эвакуаторной функцией желудка;
– с ожирением;
– принимавших пищу перед операцией;
– п ри отсутствии сведений о последнем приеме пищи у паци- ентов без сознания.
Необходимым условием применения БПИ являются качественное выполнение преоксигенации, использование анестетиков в дозах, необходимых для быстрой утраты сознания, применение методик быстрой миорелаксации, осуществление давления на перстневидный хрящ (прием Селлика) для предупреждения регургитации с момента утраты сознания до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки и избегание масочной вентиляции. Следует помнить, что прием Селлика, наиболее надежный способ профилактики регургитации, нередко затрудняет масочную вентиляцию. По этим причинам обычно ограничиваются преоксигенацией в расчете на то, что интубация будет выполнена быстрее, чем начнется десатурация.
Наиболее часто для быстрой миорелаксации применяют суксаметоний. Для профилактики развития побочных эффектов используют прекураризацию недеполяризующим миорелаксантом. Однако высокая частота осложнений и противопоказания суксаметония диктуют необходимость применения других препаратов и методик.
Единственным недеполяризующим миорелаксантом, время наступления эффекта которого такое же, как у суксаметония, является рокуроний. В дозе 0,9–1 мг/кг массы тела он обеспечивает хорошие условия для интубации трахеи в течение 1 мин. Максимальная рекомендуемая доза рокурония – 1,2 мг/кг массы тела приводит к миоплегии в течение 45–60 сек, но увеличивает длительность на срок более 60 мин.
При использовании других недеполяризующих миорелаксантов для ускорения их действия применяют другие методики (priming – дробное введение миорелаксанта, когда 1/4 расчетной дозы вводят заранее, а в момент индукции анестезии вводят оставшуюся дозу; timing – введение миорелаксанта и анестетика так, чтобы утрата сознания и миоплегия развились одновременно; megadose – методика больших доз, когда применяют 3–4 ED95), но это может сопровождаться большей частотой осложнений, влиянием на гемодинамику и увеличением длительности миорелаксации.