Принцип многокомпонентности (сбалансированности) общей анестезии предполагает управление каждой ее составляющей раздельно. Именно такой вариант анестезии в настоящее время считается наиболее эффективным и универсальным. При сбалансированной анестезии необходимо сочетание анальгезии, медикаментозного сна, мышечной релаксации и блокады автономных рефлексов. Необходимые эффекты могут быть достигнуты как применением средств, влияющих на два или три компонента анестезии (например, ингаляционных анестетиков, способных обеспечить определенную степень миорелаксации), так и работой с избирательно действующими препаратами, что обеспечивает более направленный контроль за отдельными процессами (компонентами анестезии).
Принцип сбалансированной анестезии предполагает создание мышечной релаксации введением миорелаксантов – препаратов, блокирующих проведение электрических импульсов на уровне нейромышечных синапсов, что останавливает сократительную работу мышечных волокон поперечно-полосатой мускулатуры. Миорелаксанты представлены разными по структуре и фармакологическим свойствам препаратами с различными механизмами и продолжительностью действия.
Классификация миорелаксантов
С практической точки зрения наиболее популярна классификация, предложенная Дж. Саваресом более 30 лет назад, основанная на механизме и продолжительности действия (табл. 1).
В Российской Федерации зарегистрированы и доступны (по состоянию на 2013 г.) следующие миорелаксанты:
– суксаметоний (дитилин, листенон);
– а тракурия безилат (тракриум, атракуриум-медарго, риде- лат-С, нотриксум);
– цисатракурия безилат (нимбекс);
– рокурония бромид (эсмерон, рокуроний каби);
– п ипекурония бромид (ардуан, веро-пипекуроний, аперомид). Основные характеристики миорелаксантов представлены в табл. 2.
Таблица 1
Классификация миорелаксантов
Миорелаксанты
Деполяризующие Недеполяризующие
Ультракороткого действия (<7мин) Короткого действия (<20мин) Средней продолжительности действия (<40мин) Длительного действия (>40мин)
Суксаметоний (сукцинилхолин, дитилин, листенон) Мивакурия хлорид* (мивакрон) Атракурия безилат
(тракриум)
Цисатракурия безилат
(нимбекс)
Векурония бромид*
(норкурон)
Рокурония бромид
(эсмерон) Панкурония бромид*
(павулон) Пипекурония бромид
(ардуан,аперомид, веро-пипекуроний)
* Данные препараты в настоящее время исключены из Государственного реестра лекарственных средств.
Показания к применению
Основные показания к применению миорелаксантов:
– О блегчение условий для обеспечения проходимости дыха- тельных путей (ларингоскопии, интубации трахеи);
– О блегчение условий для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во время общей анестезии;
– Обеспечение миорелаксации для оперативного вмеша- тельства (оптимальных условий для работы хирурга: неподвижности пациента на операционном столе, создания достаточного внутриб рюшного объема для лапароскопических операций и т.п.).
Расслабление мускулатуры позволяет хирургу выполнять операции любой продолжительности и локализации с максимальным удобством и минимальной травматичностью. Глубокая миорелаксация необходима для выполнения ряда диагностических процедур: трахеобронхоскопии, лапароскопии и т.п., некоторых манипуляций на костях и связках.
С позиции анестезиолога релаксация во время индукции анестезии необходима, прежде всего, для облегчения ларингоскопии и интубации трахеи. Правильное применение миорелаксантов существенно облегчает визуализацию гортани и интубацию трахеи и снижает риск повреждений структур гортани (голосовых связок).
Мышечная релаксация позволяет сокращать дозы анальгетиков, гипнотиков, внутривенных и ингаляционных анестетиков за счет блокады автономных рефлексов. Вне процесса общей анестезии к миорелаксантам прибегают в отделениях интенсивной терапии при проведении ИВЛ (в норме – на фоне медикаментозной седации), купировании судорожных синдромов и т.д.
Ограничения применения
Миорелаксанты не следует применять или можно применять с осторожностью в следующих случаях:
– При отсутствии условий обеспечения проходимости дыха- тельных путей и ИВЛ.
Применение миорелаксантов возможно при хорошо оборудованном рабочем месте анестезиолога. Анестезиолог должен иметь возможность обеспечить вентиляцию и оксигенацию после введения миорелаксанта (прогнозирование риска трудной вентиляции и интубации, планирование последовательности действий, специальное оборудование и устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей).
– У пациентов, находящихся в сознании.
Миорелаксанты не обладают анальгетическим и гипнотическим эффектами, поэтому во время миорелаксации необходимо контролировать адекватность обезболивания и подачу анестетика. Исключением является применение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов для прекураризации.
– При риске развития аллергической реакции (аллергической реакции в анамнезе).
Миорелаксанты деполяризующего действия
Суксаметоний (сукцинилхолин, листенон, дитилин) – единственный деполяризующий миорелаксант. В краткосрочных операциях в дозе 1–2 мг/кг массы тела НМБ, необходимый для интубации трахеи, развивается через 30–60 сек и длится 5–10 мин. Несмотря на множество побочных эффектов, широко применяется в практике анестезиолога благодаря быстрому и короткому действию.
В длительных операциях требуется многократное введение суксаметония, что создает риск развития второй фазы НМБ,
которая напоминает недеполяризующий блок и характеризуется эффектом затухания при нейромышечном мониторинге. Обычно это наблюдается при кумуляции дозы суксаметония до 3–5 мг/кг массы тела. Развитие второй фазы блока может ускоряться эффектом тахифилаксии, который побуждает анестезиолога наращивать дозу суксаметония.
Суксаметоний характеризуется высоким риском развития нежелательных явлений, иногда создающих прямую угрозу жизни, особенно при гиперкалиемии (острой почечной недостаточности, краш-синдроме, длительной гиподинамии, ожоговой болезни), глаукоме, проникающих ранениях глаз, злокачественной гипертермии в анамнезе.
Прогнозировать вероятность и выраженность данных побочных эффектов, как правило, затруднительно, что заставляет многих анестезиологов отказываться от его использования. В США суксаметоний не разрешен (не рекомендован) к применению у детей и подростков из-за высокого риска рабдомиолиза, гиперкалиемии и остановки сердца, при нераспознанной миопатии. При необходимости использования суксаметония рекомендуют ознакомиться с возможными осложнениями и рекомендуемыми в данных ситуациях действиями (табл. 3).