Образец информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
Я, _____________________________________________________________
________________ года рождения, зарегистрированная по адресу:
_______________________________________________________________, находясь на лечении в отделении __________________________________ _______________________________________________________________, даю информированное добровольное согласие на _____________________ _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Врачом ________________________________________________________. (ФИО)
Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю необходимость проведения указанного медицинского вмешательства.
Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции (процедуры) или после неё могут развиться осложнения: непредвиденная реакция организма на проводимый наркоз; травматизация тканей половых путей с кровотечением; перфорация оболочек плодного пузыря с излитием околоплодных вод, что приведёт к преждевременному прерыванию беременности. После наложения шва на шейку матки в дальнейшем возможна несостоятельность швов на шейке матки, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения). Тем не менее, я согласна на проведение данного вида хирургического лечения.
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на операцию мною прочитан, мне понятен смысл данного документа, полученные разъяснения мне понятны и меня удовлетворяют.
Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация о состоянии моего здоровья _____________________________ _______________________________________________________________
(ФИО гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________
(подпись пациентки) (ФИО пациентки)
_______________________________________________________________
(подпись врача) (ФИО врача)