Базовая терапия преэклампсии включает следующие методы:
– Родоразрешение.
– Противосудорожная терапия магния сульфатом.
– Антигипертензивная терапия.
Базовая терапия: Родоразрешение.
– П ри умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.
– П ри тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 недель и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы.
Таблица 4 Ведение ПЭ в зависимости от тяжести состояния [36]
Мероприятие Состояние
ПЭ умеренная ПЭ тяжелая Эклампсия
Тактика Обследование, наблюдение (возможно амбулаторно) Активная
Госпитализация Для обследования (в отделение патологии беременности, учреждение 3–2-й группы) Обязательная госпитализация (в ОРИТ, учреждение 3-й, в случае невозможности – 2-й группы)
Специфическая терапия – Профилактика и лечение судорог
Антигипертензивная терапия
Родоразрешение – В течение 6–24 ч (экстренно – при прогрессировании симптомов или ухудшении состояния
плода) На фоне стабилизации состояния
У беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести любое ухудшение состояния определяет показания к экстренному родоразрешению [36, 68-70].
Показания к экстренному родоразрешению (минуты) [45]:
– к ровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;
– о страя гипоксия плода в сроке беременности более 22 не- дель.
Показания к срочному родоразрешению (часы) [45]:
– постоянная головная боль и зрительные проявления;
– постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;
– прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
– эклампсия;
– а ртериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментоз- ной коррекции;
– к оличество тромбоцитов менее 100 •109/л и прогрессирующее его снижение;
– н арушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.
Профилактика РДС плода [71, 72]
– К ортикостероиды назначаются всем пациенткам с ПЭ в 24–34 недели беременности (I-A), с риском преждевременных родов (уровень доказательности рекомендаций I-C), c гестационной гипертензией (без протеинурии) в случаях, если в течение ближайших 7 дней не исключается родоразрешение (III-L).
NB! При оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения в сроке >34 и 38 недель гестации назначение кортикостероидов не рекомендуется! [72].
Схемы профилактики РДС [71]: – 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 ч; или
– 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 ч; или
– 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 ч.
Метод родоразрешения
– Т яжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов [17].
– В озможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС (B-2b) и удовлетворительном состоянии плода [7, 73].
– П ри сроке беременности менее 32 недель – предпочтитель- но кесарево сечение [13].
– П осле 34 недель – родоразрешение per vias naturalis при го- ловном предлежании [13]. Вагинальное применение простагландинов при «незрелой» шейке матки увеличивает шансы успешного влагалищного родоразрешения (1-А) [13, 18].
– О кончательный выбор метода родоразрешения должен ос- новываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.
– П овышенная резистентность в сосудах пуповины, по данным допплерометрии, почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (>50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС (рекомендаций C-3) [13].
– Противосудорожная и антигипертензивная терапия должны проводиться на протяжении всего периода родоразрешения [38].
– Ц елевые уровни АД систолического менее 160 мм рт. ст. и диастолического <110 мм рт. ст. (II-2B) [7, 8].
– В третьем периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно при операции кесарево сечение (I-A). Необходимо учитывать, что в соответствии с инструкцией по применению окситоцина, противопоказанием для его назначения является артериальная гипертензия, в связи с чем, для профилактики послеродовых кровотечений у рожениц с преэклампсией/ эклампсией целесообразно использование препаратов – аналогов окситоцина, не влияющих на артериальное давление (карбетоцин 100 мкг внутривенно [73]).
– Н ельзя вводить метилэргометрин (противопоказан при арте- риальной гипертензии) (уровень доказательности рекомендаций II-3D) [7, 18].
Алгоритм ведения родов При поступлении в родовой блок:
– В ызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеко- лога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога.
– Оформить карту интенсивного наблюдения.
– О беспечить в/в доступ – катетеризация периферической вены.
Контроль АД:
– При умеренной гипертензии – не реже 1 раза в ч.
– При тяжелой гипертензии – постоянный мониторинг.
– П родолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем – корректировка по показаниям.
– О беспечить адекватное обезболивание родов (по показани- ям – медикаментозное). При отсутствии противопоказаний оптимальным методом обезболивания родов является эпидуральная анальгезия (I-A) [74].