Низкие дозы аспирина не рекомендованы у первородящих с низким риском развития преэклампсии [45].
Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:
– Н изкие дозы аспирина (75–162 мг в день, начиная с 12 не- дели до родов (А-1а)) [12, 18, 46], улучшающего глубину плацентации и кровоток в спиральных артериях матки [47-48].
NB! При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо письменное информированное согласие женщины, т.к. в соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца и после 36 нед беременности.
Рекомендовать ежедневный прием 75–162 мг аспирина всем пациенткам с высоким риском преэклампсии [18, 48]:
– Г ипертензивные расстройства во время предыдущей бере- менности.
– Хронические заболевания почек.
– А утоиммунные заболевания (системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром).
– Диабет 1 или 2 типа.
– Хроническая гипертензия.
Рекомендовать ежедневный прием 75–162 мг аспирина пациенткам, имеющим более одного умеренного фактора риска преэклампсии [18, 48]:
– Первая беременность.
– Возраст 40 лет и старше.
– Интервал между беременностями более 10 лет.
– ИМТ более 35 кг/м2.
– Семейный анамнез преэклампсии.
– Многоплодная беременность.
Беременным с низким потреблением кальция (<600 мг в день) – назначение в виде препаратов кальция – не менее 1 г в день (A-1a)
[7, 50].
Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России – 500–750 мг/сутки. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг (FIGO – 1000–1300 мг, ВОЗ – 1500–2000 мг) кальция в сутки [17, 50-53].
Не рекомендовано для профилактики ПЭ рутинное применение: – режима bed-rest [17];
– диуретиков (уровень доказательности рекомендаций A-1b) [54];
– п репаратов группы гепарина, в том числе НМГ (A-1b) [55];
– в итаминов Е и С (A-1a) [56];
– р ыбьего жира (A-1a) [57];
– ч еснока (в таблетках) (A-1b) [58];
– о граничения соли (A-1a) [59];
– прогестерона [18];– сульфата магния [18];
– фолиевой кислоты [18].
NB! Ограничения лекарственной терапии
В ведущих руководствах и систематических обзорах (World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, World
Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, Association of Women’s Health, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists’ Association (OAA)) до родоразрешения женщин с тяжелой преэклампсией/эклампсией не рассматривается применение следующих препаратов:
– нейролептиков (дроперидола), ГОМК;
– свежезамороженной плазмы, альбумина;
– ксантинов (эуфиллина, пентоксифиллина, дипиридамола);
– синтетических коллоидов (ГЭК, желатина, декстрана);
– экстракорпоральных методов (плазмафереза, гемосорбции);
– дезагрегантов;
– глюкозо-новокаиновой смеси;
– диуретиков (фуросемида, маннитола);
– наркотических анальгетиков (морфина, промедола);
– г епарина (низкомолекулярного гепарина) и других антикоа- гулянтов.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
РАССТРОЙСТВАХ У БЕРЕМЕННЫХ
(ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ)
Общие принципы
NB! У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития эклампсии. Однако оптимальной профилактикой других осложнений (HELLP-синдрома, преждевременной отслойки плаценты, ДВС-синдрома) является только своевременное родоразрешение [60, 61].
Для подготовки к родоразрешению пациентка должна находиться в отделении анестезиологии и реанимации (палате интенсивной терапии), курироваться акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно.
Этапность оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии/эклампсии определяется клиническими рекомендациями (протоколом лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях», утвержденными Минздравом РФ 02 октября 2015 г. №15-4/10/2-5802 [60].
При тяжелой ПЭ и её осложненных формах показана госпитализация (перевод) в учреждение 3-й группы (уровня) на основании приказов региональных органов здравоохранения о маршрутизации беременных женщин группы риска и родильниц.
В случае возникновения критической ситуации в акушерских стационарах 1 и 2 уровней, ответственный врач сообщает о ней в региональный акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами. Вопрос о допустимости эвакуации и транспортабельности пациентки решается индивидуально, абсолютные противопоказания к транспортировке – кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса об эвакуации пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертельно опасных осложнений преэклампсии.
На догоспитальном этапе необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи:
– О ценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.
– О беспечить венозный доступ: катетеризированная пери- ферическая вена.
– В вести магния сульфат 25% 16 мл в/в медленно (за 10–15 мин), затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/час (1 г/ч в пересчете на сухое вещество).