Диагноз анафилаксии устанавливается на основании:
– клинической картины заболевания;
– обстоятельств, при которых возникла реакция;
– с ведений анамнеза (наличие и характер аллергических реак- ций на лекарственные средства).
Классификация состояния В зависимости от характера течения АШ:
1. Острое злокачественное течение c возможным летальным исходом (С):
• острое начало;
• нарушение сознания вплоть до комы;
• быстрое падение АД (диастолическое – до 0 мм рт.ст.);
• прогрессирование симптомов дыхательной недостаточно-сти с явлениями бронхоспазма; • частая резистентность к терапии;
• неблагоприятный исход.
2. Острое доброкачественное течение – типичная форма АШ:
• нарушение сознания: оглушение или сопор;
• умеренные изменения сосудистого тонуса и признаки ды-хательной недостаточности;
• хороший эффект от своевременной и адекватной терапии;
• благоприятный исход.
3. Затяжной характер течения:
• выявляется после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект;
• в последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ;
• возможна резистентность к терапии;
• нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит;
• характерно для АШ, вследствие введения препаратов про-лонгированного действия.
4. Рецидивирующее течение:
• развитие повторного шокового состояния после первона-чального купирования его симптомов;
• часто развивается после применения ЛС пролонгирован-ного действия;
Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случае имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.
5. Абортивное течение:
• наиболее благоприятное;
• часто протекает в виде асфиксического варианта типич-ной формы АШ;
• минимальные нарушения гемодинамики;
• быстро купируется.
Лабораторные методы исследования
Экстренная диагностика: анализ крови на сывороточную триптазу (через 1–4 ч после возникновения анафилактической реакции). Повышение уровня триптазы сыворотки (>25 мкг/л) с большей вероятностью предполагает аллергическую анафилаксию. Для определения уровня триптазы необходимо осуществить забор крови однократно (через 1–2 ч после возникновения симптомов) или трёхкратно (в идеале): сразу; через 1–2 ч, через 24 ч после начала симптомов или при выписке (для определения фонового уровня триптазы, так как у некоторых людей она исходно повышена).
Дифференциальный диагноз:
– другие виды шока (кардиогенный, септический и пр.);
– д ругие острые состояния, сопровождающиеся артериаль- ной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;
– вазовагальные реакции;
– психогенные реакции (истерия, панические атаки).
Другие состояния, которые у рожениц и родильниц могут имитировать анафилаксию:
• ларингеальный отек, обусловленный преэклампсией;
• ларингопатия, которая нарастает во время родов, в осо-бенности к концу потужного периода, что даже увеличивает степень тяжести при оценке по шкале Mallampati [21]; • наследственный или ангионевротический отек беременных.
В тоже время следует отметить, что изолированный отек голосовых связок при анафилаксии рожениц и родильниц встречается крайне редко.
Эмболия околоплодными водами сложна для дифференциальной диагностики с анафилаксией, тем более что проявлением последней может быть также коагулопатическое кровотечение, обусловленное гипефибринолизом. При эмболии околоплодными водами, как правило, отсутствуют кожные проявления и бронхоконстрикция.
Синтетические аналоги окситоцина способны вызывать артериальную гипотонию и рефлекторную тахикардию, но при этом отсутствуют какие-либо другие симптомы, которые бы могли затруднить дифференциальную диагностику. В тоже время возможен анафилактический шок на введение окситоцина и метилэргометрина [7, 22]. В литературе пока не описаны случаи анафилаксии, возникающие на введение карбетоцина [23-25].
Высокий или тотальный спинальный блок также можно принять за реакцию анафилаксии, но при этом на фоне артериальной гипотонии нет ни кожных проявлений, ни бронхоконстрикции. Наркотические анальгетики, введенные в эпидуральное пространство при обезболивании родов или при анестезии операции кесарева сечения, могут вызвать кожный зуд, тошноту, рвоту, общую слабость, респираторную депрессию. Следует помнить, что кожные высыпания и зуд являются первыми симптомами анафилаксии более чем в трети случаев у беременных и рожениц [26].
Токсичность местных анестетиков, чувствительность к которым у рожениц резко возрастает, также может имитировать анафилактический шок [27-29].
Дифференциальный диагноз при анафилаксии беременных, рожениц необходим с другими критическими состояниями, однако принципиальные правила оказания СЛР и последовательность мероприятий остаются неизменными во всех случаях.
Модели пациентов
Диагноз: Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
Возрастная категория: взрослые.
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь.
Условия оказания медицинской помощи: стационарно, амбулаторно.
Форма оказания медицинской помощи, оказывающая наибольшее влияние на тактику ведения больного: экстренная.
Графическое представление (схема процесса) ведения пациентки с данным заболеванием или состоянием
Алгоритм проведения интенсивной терапии и реанимации у беременных и рожениц при анафилактическом шоке