3.1 Консервативное лечение
3.1.1 сЮА с активными системными проявлениями и артритом разной степени выраженности
Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов всем пациентам на этапе обследования при наличии лихорадки и болевого синдрома [14].
Комментарии: Рекомендуется применять:
- диклофенак натрия (M01AB) ж, вк (с 6 лет) 2–3 мг/кг/сутки, или
- нимесулид (M01AX) (с 12 лет) 3–5 мг/кг/сутки, или o мелоксикам (M01AC) (с 15 лет) 7,5–15 мг/сутки.
Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП более 1 мес. у всех пациентов.
Рекомендуется назначение глюкокортикоидов (ГК) (H02AB) при опасных для жизни системных проявлениях (стойкая фебрильная или гектическая лихорадка и/или кардит, и /или пневмонит, и/или серозит) [14].
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: рекомендуется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном ж, вк в дозе 10–30 мг/кг/введение в течение 3, при необходимости — 5 дней подряд. При неэффективности пульс-терапии метилпреднизолоном (при персистировании кардита, серозита, угрозы развития гемофагоцитарного синдрома) рекомендуется применение преднизолона перорально в дозе 0,5-2 мг/кг в сутки. Не рекомендуется проведение монотерапии глюкокортикоидами дольше 2- 4 нед.
Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (перорально, внутривенно, внутрисуставно) до исключения онкологических заболеваний (см. разделы 2, 3) [14].
Рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов на любом этапе болезни (при наличии показаний) в качестве сопутствующей терапии [14].
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: для введения рекомендуются бетаметазон или триамцинолон ацетонид не чаще 1 раза в 4 мес. В случае обострения артрита чаще, чем 1 раз в 4 мес. внутрисуставное введение глюкокортикоидов не рекомендуется. Не рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов при полиартрите.
Рекомендуется назначение иммунодепрессантов и генно-инженерных биологических препаратов[14].
Уровень достоверности доказательств А
Комментарии: не рекомендуется назначение иммунодепрессантов и ГИБП до исключения онкологических заболеваний (см. разделы 2,3).
Рекомендуется назначение тоцилизумаба. Детям с массой тела ≥ 30 кг рекомендуется назначение тоцилизумаба (L04AC)ж, вк 8 мг/кг/введение; детям с массой тела < 30 кг – 12 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед[14].
Уровень достоверности доказательств А
Комментарии: назначение тоцилизумаба рекомендуется на любом этапе болезни при неэффективности НПВП и/или ГК, и/или метотрексата, а также детям, ранее, не получавшим ГК и метотрексат. При отсутствии активного артрита рекомендуется проведение монотерапии тоцилизумабом; при наличии активного артрита рекомендуется сочетание тоцилизумаба в той же дозе с метотрексатом в 2 1 раз в неделю подкожно. Предпочтительнее применять раствор для дозе 15 мг/м инъекций в градуированных шприцах.
Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.
Рекомендуется назначение канакинумаба в дозе 4 мг/кг подкожно 1 раз в 4 недели при неэффективности НПВП и/или ГК, и/или метотрексата[14].
Уровень достоверности доказательств А
Комментарии: контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.
Рекомендуется переключение на канакинумаб в дозе 4 мг/кг подкожно 1 раз в 4 недели[14].
Уровень достоверности доказательств А
Комментарии: назначение канакинумаба рекомендуется при неэффективности тоцилизумаба в сочетании (или без) с метотрексатом (наличие системных проявлений, отсутствие 30% улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. и стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace – через 6 мес.). Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.
Рекомендуется переключение на ритуксимаб (L01XC)1* ж, вк в дозе 375 мг/м2 поверхности тела в неделю в течение 4-х последовательных недель + метотрексат 1015 мг/м2/введение 1 раз в нед. внутримышечно или подкожно [2, 3, 4, 13].
Комментарии: переключение на ритуксимаб рекомендуется при неэффективности тоцилизумаба, метотрексата и канакинумаба (наличие системных проявлений, отсутствие 30% улучшения по критериям АКР педи через 3 мес. и стадии неактивной болезни по критериям C. Wallace – через 6 мес.).
Инфузии ритуксимаба рекомендуется проводить 1 раз в 22-24 недели при сохраняющейся активности заболевания. Если после 3-й инфузии ритуксимаба не достигнута стадия неактивной болезни/ремиссия, лечение рекомендуется прекратить.
Контроль эффективности терапии – см. Приложение Г2.
Рекомендуется переключение на ингибиторы ФНО α: назначение адалимумаба (L04AB) ж, вк детям с 13 до 17 лет в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели, а детям с 4 до 12 лет – в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг., или этанерцепта (L04AB) ж, вк 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед. или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в неделю[14].
Уровень достоверности доказательств С
1 * - после получения информированного согласия родителей и пациентов в возрасте старше
14 лет, согласия Локального этического и Формулярного комитетов в условиях специализированного ревматологического стационара федерального уровня.
Комментарии: рекомендуется назначение ингибиторов ФНО α при парциальной неэффективности тоцилизумаба, канакинумаба, ритуксимаба (ремиссии системных проявлений в течение года и рецидивирующем артрите).
Рекомендуется применение ингибиторов ФНО α в комбинации с метотрексатом в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю подкожно[14].
Уровень достоверности доказательств В
Комментарии: контроль эффективности терапии – см. Приложение Г1.