3.1 Консервативное лечение
Рекомендовано применение инфузии внутривенного иммуноглобулина человека нормальногож,вк на фоне антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотойж,вк как основного метода лечения СК. Лечению подлежат как манифестные, так и «неполные» случаи, поскольку последние, по ряду наблюдений, чаще приводят к изменениям коронарных артерий [25].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств A)
Комментарий: Эффект ВВИГ проявляется в снижении температуры в течение 48-72 ч и имеет профилактическое значение в развитии аномалий коронарных артерий. Если лихорадка купирована, больному оставляют поддерживающую дозу ацетилсалициловой кислоты и повторяют Эхо-КГ на 2-й и на 6-й неделе болезни. проведенные исследования свидетельствуют о том, что развитие поражений коронарных артерий зависит от дозы ВВИГ и не зависит от дозы ацетилсалициловой кислоты [15]. Некоторые пациенты могут быть резистентны к терапии ВВИГ, что обусловлено, как правило, их генетическими особенностями [26,28]. Вероятность резистентности к ВВИГ (16,6% пациентов) [14] возможна у детей при наличии следующих факторов: Возраст младше 1 года; Ранняя диагностика с началом терапии с 4 дня болезни или ранее; Значительное повышение СРБ (≥8-10 мг/дл); Повышенный уровень АЛТ и АСТ; Уровень тромбоцитов в общем анализе крови ≤300 000/мм3 ; Палочкоядерный сдвиг; Снижение уровня натрия в сыворотке крови ≤133 ммоль/л и низкий уровень сывороточного альбумина.
Внутривенный иммуноглобулин рекомендовано вводить путем длительной (8-24 ч) инфузии в дозе 2 г/кг массы тела сразу после установления диагноза, желательно в течение первых 7-10 дней заболевания (наиболее оптимальный период для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений) [10,15,14,22,25,26,27].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств A)
Если пациент с СК в силу каких-либо причин не получил терапию ВВИГ в первые дни болезни, рекомендовано незамедлительно провести инфузию внутривенного иммуноглобулина в дозе 2 г/кг массы тела сразу после подтверждения диагноза[10,15,14,22,26,27].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств B)
В случае, если пациент не отвечает на стартовую терапию ВВИГ падением температуры в течение 48 часов или произошло обострение в течение 2 недель - введение ВВИГ рекомендуется повторить в той же дозе [26].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств B)
Не рекомендовано проводить терапию антибактериальными препаратами, так как она не эффективна при лечении синдрома Кавасаки.
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств B)
Ацетилсалициловую кислоту (код АТХ: B01AC06) рекомендовано использовать при СК как противовоспалительное (в больших дозах), так и антиагрегантное (в малых дозах) средство [10,15,14,22,25,26,27].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C).
Комментарий: в острой стадии заболевания назначается в дозировке 30-100 мг/кг/сут в 4 приема (в разных странах приняты разные дозировки: в Японии 30- 50мг/кг/сут, в США – более высокие дозы: 80-100 мг/кг/сут). После прекращения лихорадки (в большинстве случаев после введения ВВИГ) через 48-72 ч дозу снижают до 3-5 мг/кг/сут в один прием и продолжают до нормализации уровня маркеров острого воспаления и числа тромбоцитов, если в течение 6-8 недель от начала заболевания при ЭхоКГ не было выявлено аневризм коронарных артерий. При выявлении аневризм <8 мм без тромбоза продолжают прием пока изменения не купируются при повторных Эхо-КГ и ЭКГ (контроль каждые 6 месяцев). При аневризмах коронарных артерий ≥ 8мм и/или наличии тромбоза прием препарата в дозе 2-5 мг/кг в день (в комбинации с варфарином, код АТХ B01AA03, под контролем международного нормализованного отношения - МНО) продолжают пожизненно [14,15].
Блокаторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). Поскольку во время острой стадии СК происходит активация Т-клеток с продукцией ФНО-альфа, ответственной за появление классических симптомов системной воспалительной реакции, в стартовой терапии может быть рекомендовано рассмотреть назначение блокаторов ФНО-альфа, которые назначаются вместе или даже вместо ВВИГ как препараты первой линии [29,30].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C).
Комментарий: Имеются публикации нескольких случаев эффективного применения инфликсимабаж,вк (Применение препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет) при резистентности к традиционной терапии ВВИГ [29,30]. При рефрактерности к ВВИГ описан эффект циклоспорина (Применение препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет), метотрексата, циклофосфамида, плазмафереза [31,32,27,33].
Не рекомендовано широкое применение глюкокортикостероидов (ГКС) в дополнение к ВВИГ хотя в отдельных работах указывается на некоторое снижение частоты развития аневризм при комбинированной терапии [10,27,33].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B).
Рекомендовано рассмотреть вопрос о возможном назначении ГКС у пациентов, не отвечающих на повторное введение ВВИГ [10,27,33].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств С).
Комментарий: наиболее часто вводят внутривенно метилпреднизолонж,вк в дозе 30 мг/кг в течение 40 мин 1 раз в день в течение 2-3 сут. Есть схема пульстерапии метилпреднизолоном (код АТХ H02AB04) по 600 мг/м2 два раза в день в течение 3 дней или прием преднизолонаж,вк (код АТХ H02AB06) в течение 6 недель в дозе 2 мг/кг/сут [10,27,33].