Истмико-цервикальная недостаточность

МКБ-10

034.3 Истмико-цервикальная недостаточность (:ИЦН), требующая предоставления медицинской помощи матери.

Эпидемиология и патогенез

ИЦН возникает из-за функционального или структурного дефекта ШМ вследствие различных этиологических факторов. Истинная ИЦН сопровождает 1% беременностей, у женщин с повторяющимися поздними выкидышами - 20%³

Ключевой фактор формирования ИЦН - дефект синтеза коллагена, обеспечивающего до 85% веса ткани ШМ. Исследования цервикального коллагена у небеременных с ранее выявленной :ИЦН обнаружили сниженную концентрацию гидроксипролина в сравнении с женщинами с нормальным строением ШМ. Причины возникновения указанного нарушения пока не установлены ¹⁰_•

Не менее 80% ИЦН ассоциированы с интраамниальной инфекцией, поскольку барьерная функция цервикальной слизи при расширении и укорочении ШМ нарушается²

Кроме того, инфекционно-воспалительный ИЦI-!2.процесс в полости матки сам может выступать патогенетическим фактором

Факторы риска истмико-цервикальной недостаточности

Факторы риска ИЦН многочисленны и разнообразны. Оценка факторов риска обязательна у женщин, уже имевших потери беременности во II триместре и/или ранние ПР (III-B)4 - причём как у планирующих зачатие, так и у беременных. При этом управляемые факторы риска подлежат обязательной коррекции, начиная с прегравидарного этапа и ранних сроков наступившей беременности.

Функциональные нарушения.

• Гиперандрогенизм (у каждой третьей пациентки с ИЦН), в том числе в связи с адреногенитальным синдромом и синдромом поликистозных яичников.
• Недостаточность прогестерона, в том числе недостаточность лютеиновой фазы цикла.
• Генитальный инфантилизм.

Анатомические факторы.

• Врождённые пороки развития матки (двурогая, седловидная матка, наличие внутриматочном перегородки)5'6.
• Индивидуальные анатомические особенности (этот фактор риска следует считать относительным - многие женщины с врождённым укорочением ШМ рожают в срок).

Приобретённые деформации ШМ, в том числе:

• невосстановленные разрывы ШМ после родов или внутриполостных вмешательств (частый фактор риска)3;
• после инструментального расширения цервикального канала при гинекологических манипуляциях (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание)3·4 7 8
• после хирургического аборта;
• после оперативных вмешательств на ШМ (диатермокоагуляция, конизация, в том числе радиохирургическая) при интраэпителиальных поражениях, в том числе раке ШМ³'⁹ '⁸⁷.

Особенности настоящей беременности.

• Многоплодие.
• Многоводие.

Генетические и врождённые факторы

• Наследственность: треть беременных с ИЦН имеют родственниц первой линии с таким же осложнением гестации⁸¹⁸²
• Дисплазия соединительной ткани, в том числе при синдромах Эллерса- Данло^{1 2 4} и Марфана.
• Полиморфизм ряда генов, ответственных за соединительной ткани и выработку медиаторов воспаления, метаболизм могут быть ассоциированы с ИЦН^{8 85}
• Контакт с диэтилстильбэстролом во внутриутробном периоде (в настоящее время такие пациентки крайне редки)3.

Экстрагенитальные заболевания.

• Избыточная масса тела и ожирение.
• Железодефицитная анемия (увеличивает риск ПР в 1,6 раза⁸⁸
• Коллагенозы и системные васкулиты, в том числе, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит³

Особенности акушерско-гинекологического анамнеза⁴

• Поздний самопроизвольный выкидыш (особенно при быстром и малоболезненном клиническом течении)
• ПР - в первую очередь самопроизвольные (индуцированные ПР - также фактор риска ИЦН).
• ПРПО (ранее 32 нед) при предыдущей беременности.
• Укорочение ШМ менее 25 мм до 27 недели предшествующей беременности.
• Два и более вмешательства с расширением цервикального канала; механическое расширение ШМ (дилятация и кюретаж, гистероскопия) - наиболее частая причина у женщин, не имевших укорочения ШМ во время предыдущеиб еременности ⁴⁷'⁸' .

Инфекционно-воспалительные и дисбиотические состояния ^]9-20'⁹¹.

• Дисбиоз половых путей (бактериальный вагиноз) и вагинальные инфекции любого генеза (при этом особое значение уделяют преобладанию vaginalis во влагалищном биотопе как одному из ключевых факторов риска бактериального вагиноза)3·⁹
• Воспалительные заболевания мочевых путей.
• Хронический эндометрит.