- Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), ориентированная на подростков в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни.
- Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки.
- Третичная профилактика: доступ к лечению РШМ и ведение женщин любого возраста, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и паллиативную помощь [36].
Вакцинопрофилактика
В Российской Федерации зарегистрированы 2 вакцины: двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа, и четырехвалентная, содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов. Готовится регистрация девятивалентной вакцины. Рекомендуемый возраст вакцинации: от 9 до 45 лет. Вакцинация против ВПЧ-ВКР в России не входит в национальный календарь прививок , не оплачивается за счет средств ФОМС и может быть личных средств граждан или иных средств законодательством Российской Федерации.
Схемы вакцинации ВОЗ (2014)
Для девочек младше 15 лет (оптимально - в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни): двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12-15 месяцев). Если интервал между 1
и 2 дозой меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации [28, 29].
Для девочек старше 15 лет: рекомендовано трехкратное введение вакцины по схеме О, 1-2, 6 месяцев [28, 29].
Противопоказаниями для проведения вакцинации являются повышенная чувствительность к компонентам вакцины, развитие тяжелых системных аллергических реакций или поствакцинальных осложнений на предшеств ующее введение вакцины против ПВИ. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями, иммунизация проводится через 1- 2 недели после выздоровления, или в период реконвалесценции, или ремиссии [28, 29, 30].
Противопоказаниемк четырех- и девятивалентным вакцинам является гиперчувствительность к дрожжеподобным грибам. Двухвалентнаявакцина противопоказана людям с анафилактической реакцией на латексный компонент [3 l]. При легких формах респираторных, кишечных и других инфекций прививки можно проводить после нормализации температуры [28, 30, 32].
При наступлении беременности после начала серии вакцинации, введение оставшейся дозы должно быть отложено до окончания беременности [28, 33, 34]. Нет необходимости возобновлять полный курс вакцинации в послеродовом периоде [34]. Однако перед вакцинацией не обязательноделать тест на беременность [19, 21, 30, 32, 33, 34, 35].
Грудное вскармливание не является абсолютным противопоказанием для вакцинации четырехвалентной вакциной против ВПЧ [21, 33]. Однако, учитывая профилактический характер вакцин от ВПЧ и очень малую вероятность первичного инфицирования ВПЧ-ВКР в период лактации, от вакцинации следУет воздержаться, поскольку риски вреда для младенца превышают предполагаемую пользу.
Девочкам-подросткам перед выполнением вакцинации нет необходимости в проведении специального гинекологического осмотра. Проведение ВПЧ-тестирования до вакцинации не рекомендовано [21, 28, 29, 33].
Не установлено связи вакцинации против ВПЧ с влиянием на фертильность, развитием аутоиммунных заболеваний или смерти - частота встречаемости данных осложнений не отличалась от таковой для общей популяции [28, 29, 35].
Следует информировать женщин о том, что вакцинация не отменяет необходимость проведения регулярных гинекологических осмотров для проведения вторичной профилактики, поскольку вакцина не защищает от всех заболеваний, вызванных разными типами ВПЧ [28, 29, 35].
Порядок наблюдения после вакцинации
Вакцинация проводится в центрах иммунопрофилактики в прививочных кабинетах поликлиник и медицинскихучреждений, включая детские.
После вакцинации девушки и женщины также подлежат стандартному цервикальному скринингу, включающему РАР- тест, ВПЧ-тест, согласно действующим приказам [28].
Ревакцинация
Опубликованы данные по эффективной защите на протяжении 9,4 лет для двухвалентной вакцины и более 8 лет для четырехвалентной вакцины [38, 39]. В настоящее время рекомендаций по проведению ревакцинации нет.
Профилактические осмотры. Цервикальный скрининг.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» женщинам 1-й и 11-й групп здоровья (практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении и женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы) рекомендуются профилактические осмотры 1 раз в год.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. № Збан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» проведение цитологического исследования мазка шейки матки и цервикального канала рекомендуется с частотой 1 раз в 3 года пациенткам с 21 года до 69 лет за исключением случаев невозможности проведения исследования у девственниц и в связи с экстирпацией матки.
Рекомендуется придерживаться следующего подхода к цервикальному скринингу:
- Начало скрининга - 21 год.
- Конец скрининга - 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет - CIN 11) [33].
- 21-29 лет - цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года.
- 30-69 лет цитология/Ж1щкостная цитология + ВПЧ не реже 1 раза в 5
Согласно мировым рекомендациям, ВПЧ-тестирование присутствует во всех вариантах скрининга при обнаружении аномальных результатов мазков . В некоторых странах скрининг начинают с ВПЧ-тестирования [37; 89].
Залог эффективности скрининга - широта охвата населения (не менее 70%). Этот вопрос может быть решен с помощью активной рассылки приглашений на обследование с помощью электронной почты и мобильной связи, а также использованием технологии самозабора.