Лечение пациента с вторичным хроническим запором складывается, прежде всего, из мероприяти по лечению заболеваний, являющихся этиологическим фактором вторичного хронического запора
Однако, вне зависимости от причины вторичного запора, все пациенты должны осуществлять ряд мер немедикаментозного характера, включающих изменение образа жизни, диету с включением достаточного количества клетчатки (25-30 г в день), повышенное потребление жидкости (2- 2,5 литра в день
Комментарии В рацион пациента должны включаться продукты, способствующие опорожнению кишечника, с минимальным употреблением продуктов, задерживающих опорожнение кишечника (Приложение В). Пищевые волокна, включаемые в рацион, могут быть представлены растворимыми и нерастворимыми. Нерастворимые волокна, которые содержатся в цельнозерновых продуктах, таких как пшеница, кукуруза и рис, увеличивают объем и смягчают стул, увеличивая вес фекалий и уменьшают время прохождения кишечника при нормальной функции кишечника. Растворимая клетчатка больше представлена в овсе, фруктах и овощах. Дополнительные эффекты, связанные с растворимой клетчаткой связаны с понижением уровня холестерина глюкозы в крови. Принимая во внимание связанные с этим преимущества для здоровья, текущие рекомендации касаются 5 порций фруктов и овощей в день.
Увеличение содержания в пищевом рационе пищевых волокон, увеличивающих частоту дефекации у пациентов с запорами может быть ограничено наличием меторизма у пациента
Необходимо использовать мероприятия, направленные на усиление гастроцекального рефлекса, включающие в себя необходимость приучить пациента пользоваться туалетом сразу же после первого приема пищи в течение дня, обычно после завтрака, если распорядок дня и характер работы позволяют осуществлять акт дефекации комфортно и без спешки.
Физические методы лечения могут включать лечебную гимнастику, прием минеральных сульфатных вод, массаж толстой кишки для стимуляции моторной активность кишечника в определенное время.
Мета анализ девяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 680 участников по оценке влияния физических нагрузок показали, что физические упражнения имеют значительные преимущества как средство улучшения симптомов пациентов с запорами и могут быть возможным и эффективным вариантом лечения для пациентов с хроническими запорами. Однако реальный эффект этого вмешательства не может быть определен окончательно [21].
При неэффективности немедикаментозным мероприятий рекомендуется использование осмотических слабительных, таких как макрогол-4000 (полиэтиленгликоль (ПЭГ))
и лактулоза, средств, увеличивающих объем каловых масс, (псиллиум, метилцеллюлоза, морская капуста, отруби, поликарбофил).
Комментарии. Осмотические слабительные создают осмотический градиент в полости кишки и таким образом задерживают воду в кишечнике, поддерживая в полости кишечника изоосмотическое с плазмой давление. Задержка воды в кишечнике способствует размягчению каловых масс и улучшению их продвижения. Это средства, вызывающие увеличение объема каловых масс, не оказывающие раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки, не вызывающие привыкания.
Полиэтиленгликоль (ПЭГ) назначают в дозировке 10- 20 г, один раз в день, утром натощак, во - время или перед едой. Действие препарата начинается спустя 1-2 суток после приема. Продолжительность лечения определяется врачом. ПЭГ предназначен не для однократного приема с целью достижения дефекации, а для планомерного и постепенного восстановления нормальной функции кишечника и его регулярного опорожнения. ПЭГ рекомендуется при хронических запорах, особенно у пожилых людей, больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией, почечной и печеночной недостаточностью, сердечно - сосудистыми заболеваниями [22].
Дозу лактулозы подбирают индивидуально. При лечении запоров взрослым обычно назначают от 15 до 45 мл в первые 3 дня, потом переходят на поддерживающую дозу 10- 25 мл. Препарат лучше принимать 1 раз каждый день утром во время еды.
Осмотические слабительные приемлемые для длительного использования
Обзор рандомизированных исследований, в которых сравнивался ПЭГ с лактулозой, показал, что ПЭГ, с лучшими результатами, касающимися частоты и консистенции кала, и меньшим количеством болей в животе [23].
Лактитол представляет собой полусинтетический дисахарид. Осмотическими свойствами обладает не само действующее вещество, а продукты его метаболизма в толстой кишке определенными видами бактерий, расщепляющих сахара до уксусной, пропионовой и масляной кислот, вызывающих снижение внутрикишечного рН, что способствует активации пропульсивной перистальтики толстой кишки, увеличению объема кишечного содержимого и его разжижению.
Прием препарата осуществляется во время еды, однократно в сутки, 20 грамм порошка, смешивая с различными напитками.
Доказана высокая эффективность псиллиума в лечении хронического запора, особенно у пожилых пациентов. Согласно результатам мета - анализа, включавшего 31 исследование по изучению эффективности различных слабительных средств у лиц пожилого возраста, при назначении псиллума ежедневного стула удалось добиться практически у всех больных, при этом по эффективности псиллиум не уступал макроголу, но значительно превосходил лактулозу [24].
Препараты подорожника, помимо увеличения объема стула в результате осмотического действия, оказывает размягчающее и смазывающее действие на содержимое кишечника за счет гельформирующей фракции, что облегчает пропульсию кишечного содержимого [25].
Принимать пищевые добавки лучше утром и на ночь с достаточным количеством воды (2– 3 стакана в день дополнительно).
Все объемные агенты приемлемы для долгосрочного использования [26-29]. Стимулирующие слабительные средства (сенна, бисакодил, производные пикосульфата натрия и антрахинона) могут быть использованы в случаях, когда использование немедикаментозных мероприятий и прием и осмотических слабительных средства не были успешными