Физиологические основы функции толстого кишечника и патофизиология хронических запоров.
Абсорбция воды. Толстый кишечник ежедневно получает приблизительно 1,5 л жидкого эффлюента из тонкой кишки. Функции толстой кишки состоят в том, чтобы абсорбировать жидкость и транспортировать каловые массы в прямую кишку, где они удаляются или хранятся до тех пор, пока дефекация не станет удобной. Удаление воды из фекальной суспензии зависит от времени пребывания каловых масс и активно регулируется, может существенно увеличиваться в состояниях дегидратации и при нарушениях водно-солевого обмена [37].
Двигательная активность кишечника определяют продвижение содержимого кишечника (повторяющиеся не пропульсивные сокращения способствуют поглощению и смешиванию содержимого, а скоординированные высокоамплитудные сокращения [HAPCs] продвигают каловые массы от восходящего отдела толстой кишки до левого нисходящего отдела толстого кишечника [38]. Перистальтическая деятельность кишечника регулируется вегетативной нервной системой (внешняя регуляция), интрамуральными нервными структурами и действием нейропептидов (внутренняя регуляция). Растяжение стенки кишечника болюсом кала приводит к формированию локального рефлекса, опосредованного энтеральными нервами, при этом происходит высвобождение стимулирующих нейротрансмиттеров (например, ацетилхолина, который вызывает сокращение мышц) позади болюса и ингибирующих нейротрансмиттеров (такие как оксид азота, который вызывает расслабление мышц) перед болюсом; таким образом, болюс продвигается вперед по желудочно-кишечному тракту.
У здорового человека за ночь, как правило, происходит полный переход тонкокишечного содержимого в толстую кишку. Принятие вертикального положения и двигательная активность после пробуждения способствуют толстокишечному пассажу и переходу содержимого в прямую кишку. Поэтому дефекация чаще всего происходит в утренние часы. Кроме того, этому способствует гастроцекальный рефлекс - попадание пищи в желудок вызывает усиление толстокишечной перистальтики, достигающей прямой кишки [37]. У людей, оправляющихся в утренние часы (с 6.00 до 12.00), распространенность запоров составляет 10 %, у тех же, кто оправляется позднее, запоры встречаются в 40 %. У пациентов с запорами среднее время транзита колеблется от 67 до 120 ч.
В нормальных физиологических условиях прямая кишка здорового человека является свободной от фекальных масс практически всё время за исключением тех моментов, которые предшествуют акту дефекации. В тот момент, когда человек ощущает первые позывы к дефекации, усиленная перистальтика толстой кишки проталкивает фекалии из сигмовидной кишки в прямую кишку. Позыв к дефекации сопровождается рефлексом сокращения прямой кишки и рефлекторным расслаблением анального сфинктера.
Акт дефекации возникает под влиянием специальных рефлексов. Первичный рефлекс является внутренним рефлексом, который реализуется за счёт энтеральной нервной системы прямой кишки. В тот момент, когда фекальные массы перемещаются из переполненной сигмовидной кишки в прямую кишку, стенки последней растягиваются, что инициирует афферентные центростремительные импульсы, которые от гладких мышц прямой кишки распространяются по межмышечному нервному сплетению в центры дефекации. Это приводит к стимуляции перистальтических волн в трёх участках толстой кишки: в нисходящей ободочной кишке, в сигмовидной кишке и в прямой кишке. Такая перистальтика способствует проталкиванию фекальных масс в проксимо - дистальном направлении в сторону ануса. После того как перистальтика приблизится к анусу внутренний анальный сфинктер под влиянием тормозных импульсов из межмышечного сплетения расслабится. Ощущение усиленного позыва к дефекации приводит к тому, что в это время наружный анальный сфинктер сознательно расслабляется и акт дефекации реализуется.
При гармоничном расслаблении внутреннего и наружного анальных сфинктеров возникает пропульсивный акт дефекации, который иногда реализуется за счёт эффективной эвакуации практически всего дистального участка толстой кишки от селезёночного угла до ануса.
Сознательный компонент акта дефекации реализуется именно тогда, когда человеку это удобно. Акт дефекации может быть сознательно вызван путём реализации глубокого вдоха для опущения диафрагмы вниз, а также за счёт сокращений мышц брюшного пресса с целью повышения уровня внутрибрюшного давления. В тех случаях, когда человек подавляет естественные позывы на дефекацию, возникает адаптация рецепторов прямой кишки к повышенному давлению, что при частом подавлении позывов приводит к возникновению хронических запоров. Это следует учитывать при проведении не медикаментозных лечебных мероприятий запора.
По Парфёнову А.И. (2002) дефекация реализуется путём повышения внутрибрюшного давления под влиянием сокращения мышц брюшной стенки и опущения диафрагмы в процессе натуживания [39]. При этом происходит «отпирание» структур, ответственных за функцию держания кала: раскрываются «хлопающий» клапан и клапан-заслонка, а также расслабляются анальные сфинктеры. После реализации акта дефекации происходит быстрое повышение сократительной активности наружного анального сфинктера и мышц тазового дна. Это приводит к подниманию тазового дна и восстановлению аноректального угла.
В условиях, которые неблагоприятны для реализации акта дефекации, сознательное, произвольное сокращение наружного анального сфинктера приводит к подъёму мышц тазового дна и увеличению аноректального угла. Эти сокращения приводят к возвращению фекальных масс в ампулу прямой кишки. Частое и повторно сознательное торможение акта дефекации может приводить к постепенной адаптации механорецепторов прямой кишки к повышению интраректального давления. Дефекационный рефлекс при таком поведении, а значит и позыв к дефекации начнут возникать только лишь при более высоком (чем было ранее) интраректальном давлении. Такая адаптация рецепторов прямой кишки к повышению внутрипросветного давления может лежать в основе механизма формирования хронических запоров и так называемой инертной «ленивой» прямой кишки [39].